临床工作中，呼吸科医生常常百思不得其解的问题之一就是：患者为何反反复复出现肺炎？
那么今天笔者结合一个病例，与大家讨论讨论，肺炎反反复复的患者，这样的病因不要漏！
我们一起来看看这个患者
患者，男，59 岁。
既往有高血压病史 10 年，鼻咽癌放疗后 5 年。
近半年有 3 次肺部感染病史，每次住院时间长，好转慢。
此次因「发热胸闷 17 天」入院。期间在市三甲医院抗感染治疗病情进展转入。
入院查体: 两肺闻及湿啰音。
CT 报告示: 肺 CTA 未见异常，双肺异常高密度影，考虑感染。
入院后诊断肺炎，给予「美罗培南」联合「莫西沙星」抗感染。
所以，应该怎么去分析呢？
患者近半年反复发生肺炎，治疗效果欠佳，胸部影像学见: 双肺多发实变影，小结节影，部分有支气管扩张及支气管血管束牵拉扭曲改变。
提示感染时间长。那么就需要重点考虑：
1. 机化性肺炎：机化性肺炎是机体的炎性反应，典型的临床症状是气短伴发热超过 6 周以上，可以是特发性，也可以与药物治疗、毒物吸入等病因有关。影像学典型表现是支气管血管束周围分布或肺外周的散在、局灶性的实变。治疗上对糖皮质激素敏感。患者抗感染有效，不支持此诊断。
2. 肺粘膜相关淋巴瘤：影像学表现为多发实变影，实变影中的支气管扩张达实变边缘，患者有鼻咽癌病史，考虑 EB 病毒相关性，故需考虑 MALT，但此患者抗感染治疗有效，可排除。
3. 非结核分枝杆菌感染: 影像学多表现为斑片影，空洞，小结节影，支气管扩张和树芽征，缓慢的病灶进展，病程长，短期抗感染无效，故不考虑。
这时脑中灵光一闪，会不会是它？
虽然患者进食咳呛不明显，但仍需怀疑鼻咽癌放疗后导致的吸入性肺炎。立即申请吞咽检查。结果示:
吸入性肺炎至此诊断明确，而吸入性肺炎为 5 年前鼻咽癌放疗后导致。
治疗：给予留置胃管，鼻饲饮食，抗感染，营养支持及吞咽康复锻炼等治疗。
复查 CT 病变明显吸收好转。
讨论
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC ) 在东亚地区较为常见，鼻咽癌患者多数因为有颈项部淋巴结转移而进行了头颈部放疗，容易伤害到延髓后组颅神经（舌咽、迷走、副神经及舌下神经）。放疗引起的延髓神经损伤，虽然其表现症状和进行性延髓麻痹（球麻痹）很相似，但是其恶性度比延髓麻痹要轻微得多，发展速度也要缓慢得多。
Chew NK 随访了 70 位鼻咽癌放疗后患者，14 位（20%）的患者在放疗 1~18 年（平均 5.5 年）后出现了放疗后延迟性球麻痹，其功能障碍为中重度，其中 3 位患者出现了吸入性肺炎，1 人因此死亡。
吞咽困难与误吸在鼻咽癌放疗后并不少见，Louisa 等研究发现在鼻咽癌放疗后合并吞咽困难患者中，隐匿吸入（Silent aspiration）比较常见，特别是饮用稀薄液体时，进食软食则相对较少。
Jing-Jie Wang 等 2016 的研究发现 113 位鼻咽癌患者放疗后，96 个患者出现了肺炎，43 个出现两次肺炎，18 个则肺炎多次发作。
鼻咽癌放疗后可出现如下并发症: 放射性脑损伤，放射性延髓损伤，放射性吞咽功能损伤，放射性唾液功能损伤，放射性听力损伤，放射性视力损伤，以上后遗症的潜伏期为放疗后 3 个月到 10 年，甚者会推迟到 20 年才出现。
此患者 5 年前有鼻咽癌放疗史，而近半年反复肺炎考虑鼻咽癌放疗后吞咽困难与误吸导致的吸入性肺炎。
虽然患者没有明显进食呛咳，但隐匿吸入在鼻咽癌放疗后并不少见，而吞咽困难作为鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一，文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难发病率达 70~80%，且随时间拉长，吞咽困难将持续加重，有相当一部分患者由于吞咽困难只能进食软食或流质，而由误吸引起的吸入性肺炎，则是鼻咽癌放疗的主要死因。
这个病例提示我们: 别遗漏既往史，鼻咽癌放疗后，要重视其吞咽功能，预防吸入性肺炎。早期预防比治疗更有效。
感谢江西省吉水县中医院 曾志富 原创总结，未经授权，请勿转载。
参考文献：
1. 张嵩 肺部疾病临床与影像解析
2. Chew NK et al., Delayed post-irradiation bulbar palsy in nasopharyngeal carcinoma. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):529-31.
3. Ng LK et al., Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma. Head Neck. 2011 Sep;33(9):1335-9.
4. Wang J-J, et al., Risk factors for recurrent pneumonia in post-irradiated patients with nasopharyngeal carcinoma. J Chin Med Assoc. 2017 Sep;80(9):558-562.
