CSCO 2018 | 潘宏铭教授:「癌痛镇痛+营养治疗」应成为抗肿瘤综合治疗的「锦囊」

2018-10-10 08:44 来源:丁香园 作者:
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疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征,疼痛得不到及时缓解,会影响到患者的生活质量。而癌痛是其中机制最复杂的一种,也是医生、患者、家属经常要面对的临床问题。癌痛会造成患者生理和心理上的巨大痛苦,会降低患者身体机能和免疫力,以及接受肿瘤治疗的耐受性,影响患者抗肿瘤治疗的疗效和生活质量。据悉,我国每年新发癌症患者 310 多万,其中癌症疼痛人数将近 200 万。

2018CSCO 大会上浙江大学附属邵逸夫医院潘宏铭教授作《癌痛患者的充分镇痛》的精彩报告,会后丁香园就癌痛镇痛及营养相关问题与潘教授进行了细致深入的探讨。

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癌痛治疗现状

疼痛是癌症患者最常见的症状之一。据了解,晚期癌症患者的疼痛发生率约为 60%~80%,其中 1/3 为重度疼痛,严重影响患者的生活质量,而规范化的治疗可以使 90% 以上的癌痛患者得到有效缓解。近几年来国家非常重视癌痛管理,2011 年,国家卫生和计划生育委员会发文,部署开展 GPM 病房创建活动,得到了全国各地医疗机构的积极响应。经过几年的发展,在全国 28 个省市自治区先后创建了 735 家癌痛规范化治疗示范病房,有力推动了我国癌痛的规范化治疗。

然而,当前我国癌痛规范化治疗水平距离先进国家和地区还有明显差距:我国仍有 70% 的癌痛患者未能得到足够的止痛治疗、癌痛控制率尚不理想。调查显示,我国癌症患者癌痛的有效缓解率为 41%,而在晚期癌症患者中,仅为 25%;基层医生的癌痛知识和治疗技能相对缺乏,癌痛治疗水平在城乡之间、不同地域之间差异明显,因此癌痛规范化治疗的理念亟需在全国范围内进一步推广。

目前,癌痛治疗大部分在门诊开展,如何制定个体化方案,提高患者的依从性,是临床医生需要面对的首要问题。针对癌痛患者,潘教授建议尤其是晚期肿瘤患者,不仅要关注其疼痛的问题,还要关注其是否存在合并症,从对患者组织损伤和心理层面的关注,扩展到其认知和社会功能层面。

此外,有效的药物治疗,可以使 90% 以上的中、重度癌痛患者得到良好控制,享受高品质的生活。目前,口服阿片类镇痛药物是治疗癌痛的首选,这是世界范围内的共识,并获得美国国家综合癌症网络(NCCN)等权威机构的推荐,但是中国医用阿片当量消耗的世界排名仅为第 83 位,亚洲排名仅为第 19 位,我国癌痛的规范化治疗依然任重而道远。

影响癌痛镇痛治疗的主要因素

癌痛患者未得到有效镇痛的原因来自两方面: 一是医务人员对癌痛治疗重视不够, 对镇痛药物及辅助用药知识不足,基层医院医疗力量比较薄弱,尤其是很多医生没有经过专门的培训,同上级医院存在一定程度上的差异,另外肿瘤内科以外的科室收治癌症病人之后对疼痛评估以及治疗不重视; 二是患者、家属及社会缺乏癌痛治疗知识, 对阿片类药物的「成瘾性」过度担心。

癌痛镇痛方案

潘宏铭教授建议医生在遵循国家卫计委颁发的癌症疼痛诊疗规范、NCCN 指南、ESMO 指南有关成人癌痛要求基础上,对患者进行疼痛评估后依据疼痛程度,结合患者身体状况制定个体化镇痛方案。

癌痛规范化治疗的基本原则是: 

按阶梯用药: 应根据疼痛程度由轻到重选择不同强度的镇痛药物。较轻的疼痛, 对生活影响不大, 应选用非阿片类镇痛药; 如果疼痛影响患者的正常生活, 但不剧烈, 可选择第  可选择第二阶梯弱阿片类药物。前两个阶梯的药物长期应用对胃肠、凝血功能和肝、肾功能有一定影响。如疼痛达到剧烈程度, 使患者难以入睡时, 应使用强阿片类药物。无论哪一阶梯的治疗, 都可同时加用辅助性镇痛药物及预防不良反应的药物, 以增加镇痛效果, 减少药物的不良反应;

按时用药: 只有按时规律地使用镇痛药物, 才能保持疼痛连续缓解。有些患者会出现突然剧烈疼痛, 可按前 24 h 总量的 10-20%,转换为短效硫酸吗啡或等效药物处理爆发痛 ;

口服给药: 应尽可能采用口服给药, 这样患者可以自行用药, 而不必依赖于医护人员。如果患者存在吞咽困难、控制不住地呕吐或胃肠梗阻时, 可以考虑给予芬太尼透皮贴剂。患者也可携带输注泵, 连续皮下输注镇痛药物;

 个体化给药: 个体间对镇痛药物的敏感度存在很大差异。同样是重度疼痛, 有的患者用 10 mg 吗啡控释片, 每日 2 次可以达到较好的镇痛效果, 而个别患者则需要每日 600 mg 的剂量才能很好镇痛。所以阿片类药物无理想标准用药剂量,应当根据患者的病情, 使用足够剂量药物, 使疼痛得到缓解; 同时, 还应鉴别是否有神经 病理性疼痛的性质, 考虑联合用药可能;

注意根据反应调整用药: 用药后应反复询问患者的镇痛效果和治疗所带来的不良反应, 及时调整剂量并给予治疗不良反应的药物, 最大限度地提高患者的生活质量。

癌痛治疗的「三新」

第一、新定义,指癌痛不是只让身心「受苦」,干预要趁早;

第二、新进展,指明确用药指导,三阶梯给药仍是癌痛药物治疗的基础;

第三、新管理,指加强门诊患者管理,多方协作共同提升患者生活质量。

为了有效、及时地预防、控制和消除疼痛,潘宏铭教授认为,癌痛治疗应遵循及早治疗和综合治疗的原则。特别是晚期恶性肿瘤患者的姑息治疗,越早开始,患者生存获益越大。

其次,许多医生对癌痛治疗的认识存在误区,癌症可能无法治愈,但是在规范化诊疗的情况下,95% 以上的癌痛能够得到有效控制。如何加强患者随访,如何完善全程规范化管理,如何组织起有效的癌痛诊疗团队,都是需要改进的方面。

肿瘤患者的管理涉及方方面面,大到放疗、化疗方案的选择,小到一日三餐的营养支持都牵挂在医生心头。充分阐释了肿瘤患者疼痛相关问题,潘宏铭教授在临床肿瘤营养的治疗方面也表达自己的看法。

潘教授谈到,癌症患者的营养评估和营养治疗相对于癌痛的治疗和管理比较滞后,重视的程度相对不足。据统计,晚期癌症患者 60-80% 是有营养风险或营养不良的,其比例与癌痛发生率相似,不容忽视。所以临床医护工作者需要加强 NRS 2002 的动态评估,如果有营养风险 NRS 2002 大于 3 分就要尽早开始营养的干预。

目前,癌症病人的营养支持方法有:口服、管饲、静脉(胃肠外营养疗法)

癌症病人使用营养支持的营养成分包括能源(单糖、脂肪乳剂)、氮源(蛋白质、氨基酸)、维生素、电解质、微量元素、胰岛素、水分和某些特殊氨基酸。

肿瘤医生应关注癌症患者的营养状态

潘宏铭教授同时强调,相对于癌痛的治疗和管理,目前对癌症患者的营养风险筛查与评估、营养治疗的重视程度相对不足。自担任 CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会主委以来,我们一直在推进肿瘤营养治疗的培训及进行规范化的营养治疗等。我们也做了一些调查研究,包括Ⅲ期大样本临床研究来推动这个领域的发展。

据统计,晚期癌症患者 60-80% 有营养风险或营养不良,其比例与癌痛发生率相似,不容忽视。所以癌症患者也要进行营养风险筛查与评估,最简单的营养风险筛查方法是 NRS 2002,对癌症患者的营养状态也要进行动态的评估,评估后如果有营养风险如 NRS 2002 ≥ 3 分就要开始进行营养干预。

我们非常强调癌症患者的三阶梯营养治疗策略。

第一阶梯:如果患者胃肠道功能良好,尽量鼓励患者经口服营养(包括饮食+口服营养补充),如果无法经口服补充营养,我们强调应用管饲或空肠造瘘等方法;

第二阶梯:如果经肠内营养(经口摄入+管饲摄入)无法满足营养需求,需要加用补充性肠外营养;

第三阶梯:如果患者肠内营养耐受差或合并胃肠道功能不全,则需要给予完全性肠外营养。

营养风险筛查与评估,营养教育和膳食指导要贯穿于营养治疗的全过程,从而更好的为癌症患者服务,提高他们的生活质量,提高癌症患者抗肿瘤治疗的依从性,提高抗肿瘤治疗的疗效。我们强烈呼吁应把营养治疗作为抗肿瘤综合治疗的重要组成部分。

编辑: 张宇萱

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