消化道肿瘤在全球肿瘤发病和死亡排行榜上多年居前列，更是我国高发肿瘤。在精准医疗和免疫治疗炙手可热、进展飞速的时代，消化道肿瘤的进展是一枝独秀还是沉寂无声？
在 2018 年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会期间，丁香园就消化道肿瘤诊治进展采访了北京大学肿瘤医院沈琳教授。
免疫治疗：喜忧参半
沈琳教授首先谈到了免疫治疗。免疫治疗在黑色素瘤、肺癌等取得骄人疗效的同时，业内关注的目光不可避免地投向消化道肿瘤。
在最初的失望之后，2015 年，研究者终于看到了消化道肿瘤免疫治疗的曙光。II 期临床研究 NCT 01876511 成为当年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的最大亮点之一。
依据 MMR（错配修复）状态把晚期结直肠癌分成 dMMR 和 pMMR 后或依据微卫星状态分为 MSI-H 和 MSS，抗 PD-1 药物在占 4%～5% 的 dMMR 或 MSI-H 人群中显示出 40% 的客观有效率，从而第一次揭开了免疫治疗在结直肠癌治疗领域的序幕，也使得消化道肿瘤成为迄今国际上第一个拥有了免疫治疗的生物标志物的实体瘤。
美国 FDA 继批准两个 PD-1 单抗药物 nivolumab 和 pembrolizumab 用于 MSI-H 或 dMMR 转移性结直肠癌之后，去年 5 月将适应证拓展至 MSI-H 或 dMMR 的不可切除的或晚期的实体瘤，这是首次美国食品药品监督管理局（FDA）按照生物标志物对抗癌药物做出跨瘤种的推荐。
但是，在其他消化道肿瘤，迄今尚未有令人眼前一亮的结果，在胃癌的三线治疗研究得到的有效率非常低，获益人群极小，而在食管癌中，目前还没有看到有很好的免疫治疗数据或好的生物标志物筛选获益人群。
总体而言，消化道肿瘤的免疫治疗目前还处于临床试验阶段，沈琳教授说，「期待未来有新的临床试验找到合适的人群选择或生物标志物，改变胃肠道肿瘤目前免疫治疗的困境。」
精准医疗：biomarker 是核心
沈琳教授介绍，「事实上，胃肠道肿瘤的药物治疗研究近年整体上处于瓶颈期」，最大的问题是消化道肿瘤具有更多的异质性，此外，因为它是空腔脏器，在疗效评价方面也存在诸多难题。
目前已经在探索一些新的方法用于精准评价疗效，包括影像组学。通过将功能影像学和形态影像学结合，包括 PET/CT、功能 MRI、功能 CT 等，利用大数据技术挖掘多种影像学的特点并整合分析，来预测临床疗效和患者对治疗手段的应答情况。
目前已有很多成功的研究，比如 2016 年广东省人民医院在临床肿瘤学杂志（JCO）发表的影像组学方法预测结直肠癌淋巴结转移。
对于消化道肿瘤来说，组织病理学或分子病理学的作用更加重要。过去主要是通过检测组织中肿瘤相关蛋白或基因的表达，近年来液体活检技术发展迅速，检测对象从组织拓展至血液，包括循环肿瘤 DAN（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等，近期又拓展至外泌体等，检材局限性的突破使得动态监测成为可能，其与组织样本的一致性也已被认可。
近年来相关研究呈井喷式增长，已有大量工作发表，如通过液体活检检测 KRAS 基因突变指导结直肠癌患者选择 EGFR 单抗治疗，也有基于液体活检的结直肠癌基因检测产品正在临床和临床科研中试用。
这些工作对于筛选生物标志物和动态检测肿瘤演变和治疗效果等大有裨益。当然，目前液体活检总体还处于探索阶段，尚未进入临床实践，但这一技术前景广阔，非常值得期待。
沈琳教授说，不同于非小细胞肺癌和乳腺癌，他们在靶向治疗时代进展非凡，拥有诸多的靶点药物，胃肠道肿瘤尤其是胃癌的靶点药物相对比较匮乏。
因此，临床上对能预测疗效和转归的生物标志物的需求就更加迫切。但是，「我相信，从目前的发展态势来看，未来三五年，胃肠道肿瘤领域会有更多的手段来评价药物疗效，甄选合适的人群，获得更多的生物标志物。」
消化道肿瘤恶性程度高，死亡率高。尽管腔镜技术等发展使得早期筛查得到了极大的提升，但仍有大量的中晚期患者需要通过药物治疗延长生命。
在精准医疗时代，关于消化道肿瘤的探索尽管不断遭遇挫折，但是正如沈琳教授所言，只要探索还未放弃，只要努力还在进行，我们相信明天一定会更好。
