膀胱癌是常见的恶性肿瘤。据估计，2018 年美国共有 81000 例新发膀胱癌患者。根治性膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。25% 的 MIBC 患者会出现盆腔淋巴结转移。在根治性膀胱全切时同时行盆腔淋巴结清扫（PLND）不仅可以提供准确的分期，减少肿瘤负荷，还可以显著地改善预后。临床上有多种不同的盆腔淋巴结清扫范围。
近期，澳大利亚的 Perera 教授等对膀胱癌的盆腔淋巴结引流及 PLND 在 MIBC 中的意义进行了一项综述，结果发表在 2018 年 8 月的 Nature Review Urology 上。
PLND 的范围
PLND 根据清扫范围的不同，分为局限 PLND、标准 PLND、扩大 PLND 和超扩大 PLND。
局限性 PLND 指仅清扫双侧闭孔淋巴结。
标准 PLND 的范围上至髂总动脉分叉处，下至腹股沟韧带，外至生殖股神经，内至膀胱壁；具体包括远端的髂总淋巴结，髂外淋巴结，闭孔淋巴结和下腹淋巴结。
扩大 PLND 的范围上至主动脉分叉处，下至旋髂静脉，外至生殖股神经，后至髂内血管。
而超扩大 PLND 是在扩大 PLND 的基础上向上清扫至肠系膜下动脉根部。
图 1. 不同的盆腔淋巴结清扫范围
膀胱癌的淋巴结引流
许多研究都发现，膀胱癌即使位于单侧，仍有 15%～39% 的风险出现双侧盆腔淋巴结转移。双侧闭孔淋巴结是最常见的转移部位，而腔静脉旁淋巴结和主动脉腔静脉间淋巴结是最罕见的转移部位（2.9%）。虽然大多数的淋巴结转移位于盆腔，但膀胱癌的淋巴结转移范围较广泛。有研究甚至发现 41% 的淋巴结转移位于标准 PLND 范围以外。因此，更广泛的淋巴结清扫范围也许能带来更多获益。
图 2. 肌层浸润性膀胱癌的淋巴结转移区域分布
盆腔淋巴结清扫的意义
已有多项研究证实盆腔淋巴结清扫可以带来生存获益。一项 SEER 数据库的研究发现，相比未接受 PLND 的患者，接受 PLND 的患者 5 年总死亡率显著降低（36% ：45%），5 年癌症特异性死亡率显著降低（54% ：65%）。随后的一项系统回顾通过对 7 项相关研究进行分析同样发现，PLND 可以带来显著的生存获益。
由于 PLND 显著增加了手术时间，增加了术后淋巴漏、淋巴水肿和神经损伤后出现尿失禁的风险，一些人质疑 PLND 在淋巴结阴性患者中的意义。但研究同样发现，即使对于淋巴结阴性的患者，PLND 仍可以带来生存获益。一项纳入 1291 例淋巴结阴性患者的研究发现，与清扫淋巴结数目为 1～5 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞16 个的患者死亡率更低。这也许是由于清扫微转移的淋巴结也能带来生存获益。
总之，不管是否有淋巴结转移，在根治性膀胱全切时行 PLND 均可以带来显著的生存获益。其获益远超 PLND 相关的风险。
盆腔淋巴结清扫范围该选哪种？
局限 PLND vs 扩大 PLND
一项纳入 658 例患者的回顾性分析发现，26% 的扩大 PLND 患者术后发现淋巴结转移，13% 的局限 PLND 患者术后发现淋巴结转移。对于出现淋巴结转移的患者，扩大 PLND 的 5 年无复发生存率更高（35% ：7%）。
标准 PLND vs 扩大 PLND
一项 meta 分析纳入了 6 项比较标准 PLND 和扩大 PLND 效果的研究，结果发现，扩大 PLND 可以带来更高的无复发生存率。在淋巴结阳性、淋巴结阴性和 T3-4 期的各亚组分析中，扩大 PLND 的生存获益均有统计学意义。因此，现有证据表明，与标准 PLND 相比，扩大 PLND 可带来显著的生存获益。
超扩大 PLND vs 扩大 PLND
理论上，超扩大 PLND 清扫范围更广，可以起到更好的局部肿瘤控制效果。但实际上，一些研究发现，超扩大 PLND 组与扩大 PLND 组的 5 年无复发生存率和总生存率均无显著差异。即与扩大 PLND 相比，超扩大 PLND 并未带来生存获益。此外，超扩大 PLND 的手术时间更长，并发症发生率更高。
淋巴结清扫数目对预后的影响
有研究发现，清扫淋巴结数目＞16 个时，患者的死亡风险降低。另一项研究同样发现，与清扫淋巴结数目为 1-5 个或 6-13 个的患者相比，清扫淋巴结数目＞14 个的患者总死亡率显著降低。即对于淋巴结阴性的患者，清扫淋巴结数目越多，生存率越高。其原因可能在于 PLND 清除了尚未检测到的微转移病灶，从而降低肿瘤负荷，使免疫系统或化疗可以针对更小数目的肿瘤细胞。
PLND 的其它预后价值
除了带来生存获益，PLND 还可以带来其它预后信息，例如肿瘤负荷，淋巴结密度和淋巴结包膜外浸润等。
研究发现，阳性淋巴结的数目与总的肿瘤负荷密切相关。阳性淋巴结数目越多，患者的总生存率和无复发生存率越低。
淋巴结密度指所有清扫出的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例。传统上认为，淋巴结密度＞20% 提示预后不佳。研究发现，当淋巴结密度＞20% 时，患者的 5 年总生存率仅为 8%。
淋巴结的包膜外浸润同样被认为是预后因子。一项 meta 分析发现，出现包膜外浸润的患者无复发生存率和肿瘤特异性生存率均显著降低。
扩大 PLND 的并发症
一些研究发现，与局限 PLND 或标准 PLND 相比，扩大 PLND 并未增加围术期并发症发生率、淋巴水肿发生率和需要进一步干预的并发症发生率。与局限 PLND 相比，扩大 PLND 平均增加 63 min 的手术时间。
指南推荐
NCCN 指南推荐，当施行根治性膀胱全切时，应同时行双侧 PLND，范围至少包括髂总淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结；如果可能的话，可以行范围更广的 PLND，包括主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。EAU 指南相对保守，认为「扩大 PLND 也许治疗效果更佳，但由于研究的偏倚，无法得出坚实的结论」。
参考文献
Perera M, McGrath S, Sengupta S, et al. Pelvic lymph node dissection during radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2018 Aug 13.
