大量腹水 + CA125 802 = 卵巢癌?NO!

2018-08-14 17:37 来源:丁香园 作者:​何春妮
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腹胀、乏力、大量腹水、腹部巨大包块、CA125 高达 802 U/mL,妥妥的卵巢癌,有木有?

病例介绍

患者基本信息:女,59 岁,已婚。

主诉:一个月前无明显诱因出现乏力、腹胀,进食后明显;无畏寒、发热;无恶心、呕吐;无胸闷、胸痛、气促;无腹痛、腹泻、黑便;无尿急、尿频、尿痛。饮食、睡眠尚可,二便正常,体重无明显改变。

影像学检查:全腹 CT 平扫+增强+三维重建示:1. 盆腔囊性占位(形态不规则,密度不均匀,边缘,大小约 7.1*6.9 cm),考虑右侧附件区囊腺癌可能性大,建议必要时进一步 MRI 检查;2. 腹盆腔大量积液;3. 肝右叶囊肿。

既往史:既往身体良好。

2015 - 10,于我院诊断「甲亢」,予「甲巯米唑片」对症治疗。

无其他手术及重大外伤史;无「高血压」、「糖尿病」、「肾炎」、「冠心病」;无肝炎、结核。

2-0-0-2、顺产 2 子,儿子及配偶均体健,行「双侧输卵管结扎术」。

家族无类似疾病患者,也无其他肿瘤病患者。

专科情况:外阴已婚经产式;阴道通畅,见少量白色分泌物;宫颈轻糜,可见纳囊,无触血;子宫前位,形态大小正常,质软,无压痛,活动尚可;盆腔可触及一大小约 10*6 cm 的包块,质硬,表面凹凸不平,边界不清,活动欠佳,无压痛。

辅助检查:CA125 为 802 U/mL,CEA、AFP、CA-199、CA-153、CA-724、NSE 等均未见明显异常。

入科后辅助检查示:(2018 - 06 -15 我院) 行磁共振 (盆腔) 检查。盆腔 MRI(平扫+动态增强)示:1. 盆腔内囊实性占位,考虑来源卵巢恶性肿瘤--卵巢癌伴盆腹腔大量积液可能性大;2. 子宫多发肌瘤并部分变性、宫颈纳氏囊肿、前庭大腺囊肿。因排除转移癌,做了胃肠镜检查,无异常。

行腹腔穿刺抽液,腹水常规:颜色黄色、透明度微混、红细胞计数 0.001、白细胞计数 0.43、多核细胞 89%、单核细胞 11%、李凡他试验+。

腹水生化:葡萄糖 (己糖激酶法) 6.1 mmol/L、总蛋白 (双缩脲法)54.3 g/L、腺苷脱氨酶 (速率法) 4.0 U/L、乳酸脱氢酶 (L→P 法)152.0 U/L、氯 (间接 ISE 法) 109.5 mmol/L、淀粉酶 (G7PNP 法) 66.0 U/L。

腹水肿瘤标志物:甲胎蛋白 (ECL) 2.11 ng/mL、糖抗原 CA12-5(ECL) 378.3 U/mL、糖抗原 CA19-9(ECL) 4.2 U/mL。

腹水结核菌涂片检查:涂片找抗酸杆菌未检出。

腹水涂片:未找到瘤细胞。

诊治经过

从主诉和检查结果来看,腹部巨大包块、大量腹水,CA125 为 802 U/mL,均提示卵巢恶性肿瘤可能。

入院后行磁共振检查也是高度怀疑恶性肿瘤。

抽取腹水找瘤细胞,意外的没有找到癌细胞。胃肠镜检查也正常。

做好充分的术前检查,于 6-22 在全麻下行剖腹探查术。

年龄 59 岁,患者要求即使为良性,也要做全子宫+双侧附件切除术。

术中见:腹腔内淡黄色液体约 2500 mL,右卵巢形成一大小约 10*8*7 cm 的包块,形态不规则,质地坚硬,表面尚光滑,子宫及左附件未见明显异常。

切除右侧附件,送快速冰冻切片检查示: 初步考虑右侧卵巢甲状腺肿,待石蜡多取材进一步诊断。

术后病理 (普通病理) 检查提示:「右附件肿物」;卵巢成熟型畸胎瘤,主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿;输卵管未见明显病变。

「全子宫+左侧附件切除标本」:子宫肌间脂肪平滑肌瘤;萎缩性子宫内膜;子宫内膜息肉形成;慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成;左侧卵巢及输卵管未见明显病变。患者术后恢复良好,七天拆线,心情愉悦地出院了。

术后一月,7-30 复查,彩超检查腹水消失。妇科检查:残端愈合好,盆腔空虚无压痛。抽血抽 CA125 降至 8.5 U/mL。

病例分析

从高度怀疑卵巢恶性肿瘤,到排除恶性,过程一波三折,患者心情也是起伏难平。作为医生,在替她庆幸的同时,也很认真地替她做了充分的术前评估,结局皆大欢喜。

伴大量腹水的卵巢良性肿瘤,一般首先会想到卵巢纤维瘤。

最后病理切片报告为卵巢成熟型畸胎瘤,主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿。它是高度特异性畸胎瘤,会分泌甲状腺素,甚至引起甲亢,但引起大量腹水未见报道。

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知识驿站

畸胎瘤是卵巢最常见的肿瘤之一,由多胚层构成,偶见单胚层,如卵巢甲状腺肿。其中 97% 为成熟性畸胎瘤,3% 为未成熟畸胎瘤。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。

成熟畸胎瘤又名皮样囊肿,是最常见的良性卵巢肿瘤之一,占卵巢囊肿 10%~20%,卵巢生殖细胞肿瘤的 97%。可发生在任何年龄,但 80%~90% 为生育年龄女性。

大体上肿瘤多为中等大小,直径 10 cm 左右,最大可达 30 cm 或者充满腹腔。多为单侧,双侧占 10%~17%。多为圆形或椭圆形。包膜完整光滑,质韧。切面多数单房,亦可多房。囊内含毛发和油脂,有的可见牙齿或骨质。囊内壁被复鳞状上皮,囊壁内常有一个或数个突起为头结节。肿瘤含外、中、内胚层组织。

治疗:根据年龄做不同处理。年轻的、畸胎瘤不大可以做卵巢肿瘤剔除术;畸胎瘤大无法做剔除术者可做患侧附件切除术;绝经后女性可做全子宫及双侧附件切除术。

参考文献

[1]《妇产科学》第 8 版,主编谢幸 苟文丽。

[2]《林巧稚妇科肿瘤学》主编连利娟。

病例挑战:这也是一个卵巢畸胎瘤(甲状腺成分)合并腹水的易误诊病例,和本例有什么相似和不同?「点击链接」,欢迎查看和回复。

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编辑: 龚珠萍

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