腹胀、乏力、大量腹水、腹部巨大包块、CA125 高达 802 U/mL，妥妥的卵巢癌，有木有？
病例介绍
患者基本信息：女，59 岁，已婚。
主诉：一个月前无明显诱因出现乏力、腹胀，进食后明显；无畏寒、发热；无恶心、呕吐；无胸闷、胸痛、气促；无腹痛、腹泻、黑便；无尿急、尿频、尿痛。饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。
影像学检查：全腹 CT 平扫+增强+三维重建示：1. 盆腔囊性占位（形态不规则，密度不均匀，边缘，大小约 7.1*6.9 cm），考虑右侧附件区囊腺癌可能性大，建议必要时进一步 MRI 检查；2. 腹盆腔大量积液；3. 肝右叶囊肿。
既往史：既往身体良好。
2015 - 10，于我院诊断「甲亢」，予「甲巯米唑片」对症治疗。
无其他手术及重大外伤史；无「高血压」、「糖尿病」、「肾炎」、「冠心病」；无肝炎、结核。
2-0-0-2、顺产 2 子，儿子及配偶均体健，行「双侧输卵管结扎术」。
家族无类似疾病患者，也无其他肿瘤病患者。
专科情况：外阴已婚经产式；阴道通畅，见少量白色分泌物；宫颈轻糜，可见纳囊，无触血；子宫前位，形态大小正常，质软，无压痛，活动尚可；盆腔可触及一大小约 10*6 cm 的包块，质硬，表面凹凸不平，边界不清，活动欠佳，无压痛。
辅助检查：CA125 为 802 U/mL，CEA、AFP、CA-199、CA-153、CA-724、NSE 等均未见明显异常。
入科后辅助检查示：(2018 - 06 -15 我院) 行磁共振 (盆腔) 检查。盆腔 MRI（平扫+动态增强）示：1. 盆腔内囊实性占位，考虑来源卵巢恶性肿瘤--卵巢癌伴盆腹腔大量积液可能性大；2. 子宫多发肌瘤并部分变性、宫颈纳氏囊肿、前庭大腺囊肿。因排除转移癌，做了胃肠镜检查，无异常。
行腹腔穿刺抽液，腹水常规：颜色黄色、透明度微混、红细胞计数 0.001、白细胞计数 0.43、多核细胞 89%、单核细胞 11%、李凡他试验+。
腹水生化：葡萄糖 (己糖激酶法) 6.1 mmol/L、总蛋白 (双缩脲法)54.3 g/L、腺苷脱氨酶 (速率法) 4.0 U/L、乳酸脱氢酶 (L→P 法)152.0 U/L、氯 (间接 ISE 法) 109.5 mmol/L、淀粉酶 (G7PNP 法) 66.0 U/L。
腹水肿瘤标志物：甲胎蛋白 (ECL) 2.11 ng/mL、糖抗原 CA12-5(ECL) 378.3 U/mL、糖抗原 CA19-9(ECL) 4.2 U/mL。
腹水结核菌涂片检查：涂片找抗酸杆菌未检出。
腹水涂片：未找到瘤细胞。
诊治经过
从主诉和检查结果来看，腹部巨大包块、大量腹水，CA125 为 802 U/mL，均提示卵巢恶性肿瘤可能。
入院后行磁共振检查也是高度怀疑恶性肿瘤。
抽取腹水找瘤细胞，意外的没有找到癌细胞。胃肠镜检查也正常。
做好充分的术前检查，于 6-22 在全麻下行剖腹探查术。
年龄 59 岁，患者要求即使为良性，也要做全子宫+双侧附件切除术。
术中见：腹腔内淡黄色液体约 2500 mL，右卵巢形成一大小约 10*8*7 cm 的包块，形态不规则，质地坚硬，表面尚光滑，子宫及左附件未见明显异常。
切除右侧附件，送快速冰冻切片检查示: 初步考虑右侧卵巢甲状腺肿，待石蜡多取材进一步诊断。
术后病理 (普通病理) 检查提示：「右附件肿物」；卵巢成熟型畸胎瘤，主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿；输卵管未见明显病变。
「全子宫+左侧附件切除标本」：子宫肌间脂肪平滑肌瘤；萎缩性子宫内膜；子宫内膜息肉形成；慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成；左侧卵巢及输卵管未见明显病变。患者术后恢复良好，七天拆线，心情愉悦地出院了。
术后一月，7-30 复查，彩超检查腹水消失。妇科检查：残端愈合好，盆腔空虚无压痛。抽血抽 CA125 降至 8.5 U/mL。
病例分析
从高度怀疑卵巢恶性肿瘤，到排除恶性，过程一波三折，患者心情也是起伏难平。作为医生，在替她庆幸的同时，也很认真地替她做了充分的术前评估，结局皆大欢喜。
伴大量腹水的卵巢良性肿瘤，一般首先会想到卵巢纤维瘤。
最后病理切片报告为卵巢成熟型畸胎瘤，主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿。它是高度特异性畸胎瘤，会分泌甲状腺素，甚至引起甲亢，但引起大量腹水未见报道。
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畸胎瘤是卵巢最常见的肿瘤之一，由多胚层构成，偶见单胚层，如卵巢甲状腺肿。其中 97% 为成熟性畸胎瘤，3% 为未成熟畸胎瘤。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。
成熟畸胎瘤又名皮样囊肿，是最常见的良性卵巢肿瘤之一，占卵巢囊肿 10%～20%，卵巢生殖细胞肿瘤的 97%。可发生在任何年龄，但 80%～90% 为生育年龄女性。
大体上肿瘤多为中等大小，直径 10 cm 左右，最大可达 30 cm 或者充满腹腔。多为单侧，双侧占 10%～17%。多为圆形或椭圆形。包膜完整光滑，质韧。切面多数单房，亦可多房。囊内含毛发和油脂，有的可见牙齿或骨质。囊内壁被复鳞状上皮，囊壁内常有一个或数个突起为头结节。肿瘤含外、中、内胚层组织。
治疗：根据年龄做不同处理。年轻的、畸胎瘤不大可以做卵巢肿瘤剔除术；畸胎瘤大无法做剔除术者可做患侧附件切除术；绝经后女性可做全子宫及双侧附件切除术。
参考文献
[1]《妇产科学》第 8 版，主编谢幸 苟文丽。
[2]《林巧稚妇科肿瘤学》主编连利娟。
病例挑战：这也是一个卵巢畸胎瘤（甲状腺成分）合并腹水的易误诊病例，和本例有什么相似和不同？「点击链接」，欢迎查看和回复。
