近日，护理时间发布文章：「医嘱bid或者tid，护士们是否都在错误的执行医嘱？」文中提到，科主任突然咆哮如雷，原因是发现护士将 bid 或 tid 静脉用的抗菌药在上午就输注完了！
上文作者表示：莫说是小医院或诊所，估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说：我们医院就是严格按照医嘱执行的，绝对分毫不差。
医嘱中的给药时间该如何理解？是否要分毫不差地执行？笔者想进行再讨论。
1. 未按时给药，对疗效会有影响吗？
文中提到，该病区主任发现护士提前给药现象后，斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。
那么，未按规定时间给药，是否会影响病人的疗效呢？
《新编药物学》第 17 版 P15 提到：
给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要，如不按规定间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时发生毒性反应，过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要，因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动，可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律，给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系，因此，在实际应用药物时需按规定的间隔时间。
虽然，影响治疗效果的原因有很多，但未按规定时间给药，也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完，要不就是吃撑了，要不就是晚上饿了，道理其实很简单。
2. 按时给药，是否需要分毫不差？
其实，q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言，q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。
来源：笔者整理
以下是某三甲医院，也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定：
1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：
规定每 4 小时给药或给药次数更多时，药品应在规定时间前/后半小时内给予；
规定每 12 小时给药或给药次数更多（如每 6 小时，每 8 小时等）时，药品应在规定时间前/后 1 小时内给予；
规定大于 12 小时（如每 18 小时，毎天一次）给药时，药品应在规定时间前/后 3 小时内给予；
规定每周一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 天内给予；
规定每月一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 周内给予。
2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差，被认为是给药错误。
由此可见，给药时间并没有要求做到「分毫不差」，如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定，临床医护人员在执行时就有章可循。
3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里？
我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释：除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素，按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid（一日二次）、tid（一日三次）的医嘱是错误的，应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。
那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药，在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢？
我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定：
1. 肠内给药时间设定
2. 肠外给药时间设定
3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。
4. 当给药时间有冲突时，根据药物的稳定性、输液量、药物作用等，安排给药顺序和时间。
从中可见，bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。
4. 给药时间问题，能否得到解决？
同行们的讨论：
@刘*认为：这个医嘱是系统问题，即使是 bid 或者 tid 的医嘱，也应该有具体的执行时间限定。
来源：笔者整理
@上海张*认为：现在都使用 PDA 操作，时间不到，药房不会把药送来，从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。
来源：笔者整理
@静*认为：应该从系统上去解决问题。
来源：护理时间
总结
作为医生，需要正确及时的开医嘱，以便于护理人员正确用药。
作为护理人员，如果对医嘱有疑问，可以与医生进行沟通，应做到正确执行医嘱，规范给药时间。
责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教，告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果，取得病人的理解与配合。
最后，如果能改进系统问题，对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置，药剂科和护理部定期进行督查，相信不规范执行医嘱现象会得到改进。
抗菌药给药频率有何区别？>>点此查看
参考文献
1. 陈新谦，金有豫，等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.
