岑浩锋教授谈食管癌胸腔镜手术难点及心得

2018-08-02 19:55 来源:丁香园 作者:
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非常荣幸,我们邀请到了岑浩锋教授,一起来谈谈食管癌腔镜手术难点及经验。

岑浩锋教授简介

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宁波鄞州区第二医院胸外科主任,主任医师
宁波医学会胸外科分会委员,胸腔镜分会秘书
从事胸心外科工作 20 多年,擅长肺、食管、心脏等疾病的临床诊治工作,尤其微创手术方面

1. 食管癌腔镜手术很多胸外科医生会有选择性进行,您为何主攻这个方向呢?它的难点在哪里?

食管癌手术在胸外科医生眼中并不是特别受「欢迎」的手术,因为手术较繁琐且难度较大,手术时间长、术后并发症多。我当时选择专攻食管癌手术,是有原因的,一个呢也是为了更好的为患者做一些事情。另外我们能做起来也是机缘巧合,我们做腔镜食管癌起步还是比较早的,08 年我到这家医院的时候就开始学习腔镜食管癌了,地域上我们和上海、台州比较近,就经常去学习交流,跟着他们的节奏去做了一些工作,我们也尝试过各种方法比如俯卧位、侧卧位(模拟开放)的腔镜食管癌手术等等,各种各样吻合方法。另外一个很重要的原因是我们医院有一个精通颈胸腹手术的腔镜微创方面的高手,我们的洪晓明副院长,每次都能根据国内相关理念,做出手术模型然后传授给我们现在这个团队。所以慢慢的,我们紧跟着国内的节奏,完成了食管癌微创腔镜手术的学习曲线。从开始的插双腔管,到后面的只插单腔管、胸腔充气完成食管癌的根治手术,从开始的各种体位到目前的前倾卧位。这种手术的难点在于手术跨度大,横跨颈部、胸部和腹部,对一个不太熟悉颈部和腹部解剖的胸外科医生来说是个很大的挑战,我们很多医生习惯于做左胸一个切口,再打开膈肌把胃游离出来,从左侧去做吻合,进行食管癌的根治。做胸腔镜则必须改成从右胸进行手术,而从腹部、右胸两切口或者再加上颈部三切口的解剖的视野,好多医生不适应。它的另外一个难点在于淋巴结的清扫,特别是左右喉返神经链淋巴结的清扫。这也是为什么很多胸外科医生抗拒去做食管癌腔镜手术的原因。最后,食管癌的手术时间长,并发症比多、一旦发生都会比较严重,一般情况下做食管癌全程可能需要 3-5 个小时,而我们做一台肺癌相关手术,最快纪录切肺 15 分钟。食管癌手术要比肺癌手术花更多的时间。食管术后住院时间比较长,因为消化道改道以后的恢复及术后并发症,比如吻合口篓,导致医生大量的精力花费在这个病人身上。

作为一个基层医院的医生,出于错位竞争考虑,做一些比较辛苦的手术可能是我们的机会和出路。我一年的手术量在 300 台左右,相对顶尖专家来说不多,而我们的优势恰好在于此。我们的床位没有那么紧张,时间相对充裕,手术间也基本不受限制。所以在一些需要花费大把精力和时间的繁琐手术,我们有优势。食管癌一台手术要 4 个小时左右,占用手术间的时间比较长,对很多手术量安排比较大、手术间紧张的医院就比较困难。而我们可以把工作做到最细致。这恰恰是我们基层医院的所独有的优势。

2. 在食管癌手术中,淋巴结清扫是一项重要指标,您这边在这方面是如何进行的呢?有无相关数据,证明淋巴结清扫率与患者预后的关系?

规范的淋巴结清扫,是做食管癌手术必须要做好的一件事情。我们现在都作为常规进行,包括左右两侧喉返神经链淋巴结的清扫,在清扫淋巴结时对神经的保护也非常重要。另一个就是三野清扫,包括脖子也就是颈部淋巴结的清扫。食管癌的手术是否合格过关,这是一个重要的方面。淋巴结能够处理干净且不损伤神经或者损伤神经比例不要太高,做食管癌的腔镜微创手术才算过关。我们在实际手术中也会遇到很多难题,比如淋巴结位置深、粘连严重,清扫难度高,手术中必须做到一丝不苟,极度专注,不能因为淋巴结清扫困难就不去做,对于需要清扫的淋巴结,一定克服各种困难将其清扫干净,让患者有更好的临床预后。曾经有全国知名专家对我们的手术录像给予的评价是「中规中矩、无可挑剔」,对于一个基层医院来讲,这对我们是非常大的肯定。

食管癌手术淋巴结的个数和站数都很重要。淋巴结清扫程度和患者预后非常有关系,国内外很多研究都已经证实,已经非常明确。另外。充分的淋巴结清扫,有利于患者的正确分期,对术后的精准治疗也有决定性的作用。

3. 对于进行食管癌淋巴结清扫的患者,有哪些患者因为清扫困难给您带来了深刻印象呢?

确实有两位患者给我印象深刻。一位是有个淋巴结卡在奇静脉、奇静脉弓交汇的三角处,胸导管也被侵犯,手术中觉得清扫有些困难,很难清扫干净,我们最后的做法是把上述血管一根根结扎离断,连同静脉,淋巴结,胸导管整块清扫,这个患者已经有近 3 年的生存。我们目前清扫淋巴结不是一个个摘除,而是整块切除,通过完整切除来最大程度保障患者的预后。

还有一位患者老年女性,因为肿瘤相对较大,手术有难度,且本身身体状况不太好,家里人一度放弃治疗,来我们医院前已经一月进食困难。到科室后,我们充分评估后首先进行营养支持,等患者耐受能力好转进行两个疗程的化疗,结果化疗效果非常明显,肿瘤明显缩小。后进行手术治疗,手术时发现有淋巴结卡在神经旁边,神经旁边是不可以用超声刀、电钩等能量器械,因为有可能会损伤神经,我们就用剪刀将淋巴结剔除清理,整个手术过程维持了 4 个半小时,最终完整的保存了神经并清扫了淋巴结。这位患者术后至今已经有近 5 年的生存,我们至今还保持的对患者的随访。

编辑: 齐梦霞

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