间断嗳气 10 年余,腹胀明显,竟是巨大真性脾动脉瘤

2018-07-31 09:40 来源:丁香园 作者:
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患者基本情况

患者,女性,66 岁。 因「间断嗳气 10 年余,发现腹胀、上腹部包块 2 个月」于 2016 年 4 月 20 日入院。 患者 10 年前无明显诱因开始出现嗳气,每天 1~2 次,无呕吐,进食量正常,嗳气频次逐渐增加至每天 10 余次,进食后上腹部饱状感明显,进食量减少。

2 个月前少量进食后出现腹胀明显,同时发现左上腹部包块,就诊当地医院胃镜检查考虑「间质瘤」,转住本院普通外科行腹部 CT 检查,示脾动脉中远段类圆形囊实性肿块,壁内钙化,边界清楚,密度不均,增强实性成分明显强化,胰腺体尾部受压移位,考虑脾动脉瘤(图1)。 

患者无高血压病史,病程中无呕血、黑便、体重下降。腹部查体示上腹部偏左侧触及包块,约 8 cm×1 cm 大小,质韧,边界清楚,活动度欠佳,震颤阳性,闻及血管杂音。入院后完善辅助检查示白细胞总数 5.2×109/L、 血红蛋白 117 g/L、血小板总数 171×109/L、癌胚抗原 1.32ng/ml、血清 CA19-96.39U/ml、 血浆凝血酶原时间 12.4 秒、谷丙转氨酶 6U/L、谷草转氨酶 10U/L、尿素 4.45 mmo1/L、肌酐 52μmo1/L。

胃镜检查示贲门及胃体部后壁见一巨大隆起,表面光滑、色泽正常。腹部 B 超检查示脾动脉走行区域囊性包块,瘤体内见涡流征象。腹部磁共振检查示脾胃间类圆形混杂长 T1 和短 T2 信号肿块,增强扫描动脉期病变部分明显强化,门静脉期及延迟期持续强化,脾动脉与病变关系密切(图 2)。

诊疗过程

患者经肝胆外科、介入科、放射科、磁共振科室进行术前讨论,诊断巨大真性脾动脉瘤。

考虑患者动脉瘤体大,直接开腹手术出血风险高,于 4 月 24 日先行载瘤脾动脉近端栓塞治疗(图 3),栓塞术后 3 天复查腹部 CT(图 4),并测得血淀粉酶 96U/L 后,于 4 月 27 日在静脉复合气管插管全麻下开腹保留脾脏巨大真性脾动脉瘤切除术,术中见部分大网膜与膈肌粘连, 打开胃结肠韧带,显露动脉瘤,向左游离保留胃后、胃短动脉,切开横结肠系膜前叶,钝、锐性结合剥离动脉瘤周围系膜组织,显露载瘤动脉近、远端,瘤体位于脾动脉中段,距离脾门约 5 cm,近端血管腔内弹簧栓固定良好, 游离完毕,靠近瘤体离断近、远端动脉并结扎,保留脾静脉,脾脏色泽正常(图 5)。

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患者术后第 1 天拔除胃管,第 2 天肠道功能恢复,进流食,排便正常。 2016 年 5 月 4 日术后第 7 天正常出院。 术后病理明确真性脾动脉瘤诊术。后 13 个月随访进食良好,无腹胀感,复查血小板总数 160×109/L,腹部 B 超示脾脏形态、大小正常,脾上极见动脉血流信号,脾静脉血流通畅,未见血栓。

讨论

脾动脉瘤为腹腔内脏动脉瘤中常见病变,约占 60%~70%,分为真性、假性动脉瘤,而在临床属少见疾病,尤其巨大脾动脉瘤罕见。 脾动脉瘤破裂导致大出血,失血性休克,死亡率极高。

大多数脾动脉瘤无明显症状,往往是体检或其 他疾病就诊同时发现,其诊断主要依靠影像学检查,如腹部超声、腹部增强 CT、介入血管造影(往往需同时治疗)、磁共振成像等,并各自具有特点表现。 本例巨大真性脾动脉瘤病例腹部 B 超检 查示脾动脉走行区域囊性包块, 瘤体内见涡流征象,与周晓峰等报告脾动脉瘤超声诊断特点文献相一致。

CT 平扫表现为完整的囊壁伴钙化,增强动脉期瘤腔内明显不规则强化, 附壁低密度病灶,同时见载瘤动脉的流入、流出通道,静脉期瘤腔内对比强化表现愈加明显, 高于实质脏器强化情况,考虑为流速缓慢的动脉血在瘤体内潴留,低密度灶明确为附壁血栓形成。本病例术前讨论中动态连续观察腹部增强 CT 影像已较明确流入道及流出道血流情况,术中进一步证实判断成立,故术前未行 CT 血管造影检查, 但一般情况如怀疑脾动脉瘤需行 CT 血管造影检查,可更加直观反应病变情况。

脾动脉瘤的治疗方式主要为手术切除、动脉瘤介入栓塞治疗等。 本例患者动脉瘤大小 10 cm× 11 cm× 12 cm,大于脾动脉直径约 10 倍,位于脾动脉中远段,肿瘤压迫症状明显,符合文献报道手术适应证及手术方式选择。 患者动脉瘤体积较大,行瘤腔栓塞困难,载瘤近端动脉栓塞后,经腹腔干造影显示远端动脉显影明显,考虑单纯近端动脉栓塞效果差,不排除远期瘤体进一步增大破裂出血,同时栓塞后避免术中大出血风险,最终选择介入栓塞加手术切除,术中完全游离及离断脾动脉后见脾脏质地,颜色均正常,考虑与保留胃后、胃短动脉及减少脾周组织游离,同时保证脾静脉回流通畅密切关系。 

术后 13 个月随访患者无脾功能亢进表现,无脾淤血及缺血等表现,预后好。根据本例诊疗经过体会,我们认为巨大脾动脉瘤术前充分评估以及规范的治疗能避免术中大出血并保留脏器功能。

编辑: 张宇佳

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