鼻咽癌营养治疗专家共识

2018-07-20 18:06 来源:丁香智汇 作者:刘之说
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作者丨刘东伯  华中科技大学同济医学院附属同济医院

来源丨刘之说(ID:dongboliu251)

背景

鼻 咽 癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。目前认为, NPC 的发生主要与 EB 病毒(epstein-barrvirus,EBV)感染 、遗传易感性和环境等因素有关。

根据 WHO 的粗略统计,约 80% 的 NPC 发生在中国,严重危害人们的健康和生命安全,是中国重点防治的恶性肿瘤之一 。根据全国肿瘤登记中心的数据,2003~2007 年中国 NPC 的发病率为 4.20/10 万,死亡率为 2.24/10 万 。

目前放射治疗和化疗是 NPC 的主要治疗手段。但由于疾病本身及抗肿瘤治疗的影响,营养不良成为 NPC 患者常见的临床并发症,其中接受放疗的 NPC 患者是营养不良发生率最高的群体之一,营养不良严重影响 NPC 患者的预后。

研究表明,合理的营养治疗对于 NPC 患者的生活质量和预后有积极的影响。因此,对于 NPC 患者,为改善其预后,营养治疗是必不可少。

证据

NPC 患者的营养不良主要表现为体重丢失、能量代谢异常、血浆白蛋白降低和免疫功能下降,其中体重明显降低是其最主要的临床特点。

多个队列研究表明, NPC 患者在接受放化疗治疗后,短期内体重有大幅度的下降。患者体重丢失是较长时间蛋白质和能量摄入不足的结果。

NPC 患者发生营养不良相关因素

治疗相关因素 

放疗是 NPC 患者首选治疗方法,综合化疗可改善中晚期患者的治疗效果,但无论是放疗还是化疗均会产生不良反应。

放疗引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等组织器官损坏,造成患者咀嚼和吞咽食物困难,味觉和食欲下降。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时,有一定的不良反应,可导致食欲下降、恶心呕吐等胃肠道反应,影响营养摄入。

口腔黏膜炎、唾液分泌减少、张口困难及胃肠道反应是 NPC 患者体重丢失和营养不良的主要原因 [9, 10]。

放疗联合化疗其不良反应更加严重 ;有调查发现, NPC 患者在接受同步放化疗治疗期间,92.3% 患者出现胃肠道反应 ; 34.6% 表现出Ⅰ~Ⅱ期的口腔黏膜反应, 65.4% 出现Ⅲ~Ⅳ期的口腔黏膜反应,与单纯放疗组比较,体重丢失超过 10% 的比例增加 23.6%。

心理相关因素 

恶性肿瘤患者普遍存在恐惧、焦虑、抑郁和绝望等情绪障碍。这些负性心理可造成生理、精神、免疫紊乱,引起患者胃肠功能紊乱、食欲下降,营养物质摄入减少,导致营养不良 。

饮食相关因素  

由于患者及其家属对营养知识缺乏,供给患者的各种营养成分搭配不合理,营养供给不足,引起患者体重丢失。

此外,有些患者对营养认知存在误区,认为限制能量及营养素的摄入可抑制肿瘤的生长和发展,从而控制饮食。这些错误认识常常加重患者能量和蛋白质摄入不足,引起营养不良。

NPC 患者营养治疗方式 

目前没有检索到关于 NPC 营养治疗的随机临床对照试验,有病例研究报告认为,根据患者病情选择最佳时机采取合适的营养治疗对保证患者放化疗的顺利进行起关键性的作用,并影响患者的康复和预后。

应强调的是,无论采用何种营养治疗方式(肠内或肠外营养),均应该先评估患者的营养状况及能量需要,制定适合于患者的营养方案,并根据体重及相关指标变化及时调整,以提高患者对放化疗的耐受能力,减轻不良反应,提高生活质量。

营养宣教和管理 

合理营养的平衡膳食,可提高患者对放化疗的耐受能力。患者入院后,营养师对患者及家属进行营养知识方面的宣教,让其充分认识到营养治疗对疾病康复的重要性 ;随后根据对患者的营养状况,制定适宜的饮食营养方案。

有病例对照研究显示,利用个体化营养咨询与教育的方法,合理安排膳食,保持或提高了患者饮食营养摄入、营养状况,明显改善放疗的头颈部肿瘤患者的营养状况。

肠内营养 

当患者胃肠功能良好,存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者,管饲肠内营养应为首选。短期可经鼻胃管进行,长期则需 PEG 或空肠造瘘术。

多个病例对照研究报道,鼻饲管喂肠内营养是有效的营养治疗方法,有助于患者保持体重,保证放化疗的顺利完成。

但是留置胃管鼻饲法适用于短期营养患者,长期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜烂,并易引发吸入性肺炎。

为避免上述并发症,胃造瘘管进行长期肠内营养是许多患者必要的。有前瞻性评估, NPC 患者尽管都通过肠道喂养给予营养支持,但体重均仍有减轻。

有观察研究证明经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)是 NPC 放疗后导致吞咽障碍的合理治疗方法之一,患者在治疗之后仍需要采用 PEG 进行营养治疗。

另外,PEG 可以使用价廉、自行制备的匀浆膳,有利于减轻患者经济负担,维持和改善患者的营养状况及生活质量。但由于 PEG 的有创性和可能对患者生活和形象有影响,导致患者不易接受。

肠外营养 

在肿瘤治疗的开始及过程中,除考虑尽早实行肠内营养干预外,当患者进食困难且不能满足日常需要时可适当给予肠外营养。

推荐意见

NPC 患者放疗和化疗期间,应进行强化营养咨询。(B)

接受放化疗后,经口进食困难的 NPC 患者,短期可采用鼻饲管喂的方式进行营养治疗,长期则需采取 PEG 方式(见第六章)。(B)

伴有胃肠功能障碍的 NPC 患者,应采取肠外营养或肠外 + 肠内联合治疗。(C)

参考文献

中国抗癌协会,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会,中国医师协会营养医师专业委员会,中国营养学会临床营养分会。鼻咽癌营养治疗共识。《肿瘤代谢与营养电子杂志》2018 ,5(1):30-32.

编辑|田丰、宇萱

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编辑: 文千月

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