看完这篇,晋级空洞型肺癌诊断高手

2018-06-29 00:02 来源:丁香园 作者:黄勇
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该课件的总结是基于我的 152 例空洞型肺癌及 24 例鼻涕泡样肺癌。

肺空洞的定义

一般肺囊肿、肺大泡壁相对比较薄。

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第一个病例是肺腺癌,边缘有毛刺,多发小空泡,直径不到 5 mm。第二个病例是典型的肺癌坏死后形成的厚壁空洞。第三个病例也可以称为空洞,但和第二个不完全相同,壁较薄,内有分隔,也称为假性空洞,是支气管活瓣作用形成的,我们也称为「假大空」。

发病年龄与空洞大小

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30~35 岁以下一般不要轻易诊断肺癌,除非影像征象特别典型。一定要记住年龄对空洞诊断的意义:35 岁以下空洞以结核最常见。

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本例单纯看影像,很容易诊断肺癌:毛刺、分隔(结核少见)。但是从年龄上(35 岁以下)诊断肺癌要非常慎重。

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然后我们增强扫描三期,CT 值和平扫对比没有任何变化,就是没有任何强化,手术病理证实了我们诊断:结核球。可见,年龄在肺空洞诊断中的重要性不容忽视。

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我们再来看空洞的大小,我以 2~3cm 为界。对长径 2cm 以下的空洞,诊断肺癌要相当的慎重。

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多年前的一个病例,当时缺乏认识,直径不到 2cm,边缘略模糊,但内部有个清晰的空洞。后来手术结果: 隐球菌。再次强调,对于 2cm 以下的空洞,诊断肺癌要相当慎重。

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直径 2cm 以下,壁较薄,局部似有壁结节,洞壁较光滑。手术病理 :支扩伴感染。

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病灶较小,1cm 多,内空洞边缘清晰,外缘光整,强化不明显,对于较小或略超过 2cm 的病灶,诊断肺癌要慎重。

肺空洞的影像学鉴别

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我个人诊断肺癌的时候,不太考虑洞壁厚薄的因素。

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这两个都是厚壁空洞,哪个是肺癌?哪个是结核?

前一个空洞洞壁厚薄不均,红箭头所指有强化,后一个虽然也是厚壁,有类似于壁结节的感觉,但强化程度显然比前一个低。红箭头所指有肺内浸润,手术证实第一个是肺鳞癌,后一个痰中查到结核杆菌。

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再看看薄壁空洞,上方的病例周围有卫星灶,伴引流支气管壁的增厚,是结核;后一个病例要警惕,壁虽然薄,空洞内是有分隔的,分隔的壁还略有增厚,手术证实是肺腺癌,薄壁空腔样的腺癌,「假大空」。

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第一条,并不绝对,大家一定要知道。第二条,内壁光整的空洞,结核常见,肺癌空洞可能占到 15% 左右。第四条,是因为胸膜和结核球之间的粘连。

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壁厚薄不均,红箭头所指有壁结节,外壁厚薄不均,伴有分叶,洞内没有分隔,典型的低分化鳞癌。

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这个病例主要看形态,内外壁都相当光整,或说都是圆形的。另外病变内侧有卫星灶,显然是个结核。有文献说内壁及外壁都光滑的病灶,结核多见,能占到 39%,肺癌仅仅占到 3%,差距有相当的意义。

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外壁有分叶、内壁光滑的空洞不具有特异性,需要结合别的征象,比如有无强化、分叶、胸膜凹陷的有无及形态。

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PET-CT 高摄取,未定性。强调下,对于肺内的结节包括空洞,PET-CT 的优势远远没有平扫和增强 CT 的优势大。该病例我倾向于肺癌,又加了个平扫,主要目的做 MPR。

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内壁厚薄不均,外壁不光整,分叶明显,穿刺证实为肺鳞癌。

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这样典型的病变应该都没问题,壁厚薄不均,边缘深分叶,长短不一的毛刺,洞内分隔。这样的病例诊断肺癌,要有充足的信心,手术证实腺癌。

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我的 100 例中,钙化的 3%,华西的比例也是 3%,只是病例少了些,好像只有 39 例。

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只看病灶形态,洞壁厚薄不均,局部类似壁结节改变,诊断结核没有疑问。有疑问的是,周围有好多点状卫星灶,且平扫和增强无变化,当然我们强调洞壁有钙化,肺癌的可能只有 3%。

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两个要素:1. 实性肿块,就是不能伴有磨玻璃,因为伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞;2. 支气管要和洞壁是平行的,不能是垂直的。满足这 2 个条件的,炎性可能大。

这种征象在我的 30 多例结核中没见到,肺癌罕见。

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洞壁较厚,有向腔内突起的壁结节,诊断肺癌似乎是支持的。但外壁又相当光整,仔细看洞壁有与洞壁平行的支气管,且显示相当清晰,提示洞壁有部分是实变的肺组织,重建图上显示强化相当均匀, 这点就可以鉴别结核和肺癌。结核大多是干酪灶,强化不明显,肺癌不会强化如此均匀,这点可以断定是个炎性空洞,高度提示这是个慢性肺脓肿。

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厚壁空洞,纵膈窗病变上缘似有分叶,内有液平,但周围似乎有晕,提示病变边缘比较模糊,有良性兼恶性的特点。但横轴位壁上似乎有与洞壁平行的支气管,不确定,切薄后发现箭头所指是清晰的与洞壁平行的支气管,洞壁上方还有个圆形小气泡,这是提示炎性病变的地方。

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强调下,洞壁的支气管是指真性空洞,就是厚壁,实性空洞,像上图虽然洞壁也可以看到与洞壁平行的支气管,但是有毛玻璃成分,这个在腺癌比较常见,所以说实性空洞,和洞壁平行是二者必须同时具备的要素。

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前提很重要:未经治疗。

癌性空洞是坏死物经引流支气管排出形成的,肺癌处在不断的增殖中,增殖的微小裂隙 CT 上肉眼无法观察,化疗后可以降低增殖力,化疗病例中可以看到空洞与支气管相通。结核和脓肿的空洞是个炎性过程,引流到支气管就形成了有感染的窦道或瘘管样的东西,很难闭合,因此结核常见与引流支气管相通,而引流支气管壁的增厚往往是炎性改变造成的。

注意:该征象在真性空洞中特异性高,在少数的假性空洞中也可出现此征象,需引起注意。

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对于小病灶形成空洞,诊断肺癌,必须慎重。

该病例引流支气管与空洞相通,支气管壁厚,因此尽管有毛刺、胸膜牵拉,还是比较轻易的做出结核的诊断。

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多年前的病例,仔细观察引流支气管壁厚,与洞相通,周围片状侵润,因此尽管有胸膜凹陷,有小空洞,还是提示结核,痰检到结核杆菌。

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个人认为,支气管截断征几乎是肺癌诊断中,特异性最高的征象。该征象在炎性和结核中几乎没遇到过。

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洞壁的血管,腺癌常见,鳞癌较少,结核罕见。

结核的破坏力类似于「三光政策」。所到之处,均形成干酪灶,血管都被破坏。

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上图洞壁不规则,且洞壁有明显强化的血管,这在结核中是罕见的,或不会发生,经穿刺证实是肺腺癌。下图内外壁圆形,肺癌的可能性只有 3%,增强后洞壁没有任何强化,当然洞壁内没有血管,诊断结核。

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在空洞型病变的诊断中,我一直认为增强扫描相当重要,甚至是在很多情况下是最重要的一部分。

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内外壁圆形,周围卫星灶,小于 2cm,诊断结核。该病例主要强调的是强化。

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增强三期和平扫几乎无差别,说明无血供,最后一幅红箭头所指有线样的显著强化,就是结核球的被膜强化。

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厚壁空洞,洞壁相对规整,外缘分叶,这样的征象肺癌、炎症、结核都可以。但是增强均匀,几乎看不到任何低密度区,这在肺癌中是不可思议的,结核几乎是不强化,且洞壁上有几乎与洞壁平行的支气管,所以最大可能是肺的慢性脓肿。经过长达两个多月的抗炎治疗, 病变基本消失。

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该病例,大片液化坏死,内多发空泡,初学者可能感觉是感染,但红箭头所指洞壁虽然不很厚,但仍可见到边界不清的低密度区,黄箭头所指病变侵犯胸膜。

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空洞内絮状影,典型霉菌感染征象。

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一定要记住,在免疫力低下,或白细胞降低的病人,如果在化疗过程中出现痰中带血,最大可能不是肿瘤进展,也不是侵犯血管,而是侵袭性的肺曲霉菌感染。该病例进展较快,悬球征-霉菌感染的特异征象。

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分隔相对简单。上图:边界清晰厚壁空洞,局部胸膜凹陷,内有多发纤细分割,腺癌。下图:卫星灶,结核 ,结核洞壁分隔比较少见。

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病变肋骨侵犯,肺鳞癌伴发感染。

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病史似乎是炎性。空洞型病变,靠近纵隔的时候,一定要看对纵隔是否有侵蚀,这是相当重要的。红箭头所指是右上肺静脉,起始部是完好的,上一层被病变完全包埋,管腔变窄,管壁形态不规则,并侵犯相邻纵隔。

肺癌靠近纵隔时,对纵隔的侵犯,对诊断有重要价值,炎症的话很少会侵犯血管。

空洞型肺转移瘤

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肉瘤肺转移虽然很容易发生空洞,但总体发病率偏低,所以空洞型肺转移原发灶以鳞癌和广义上腺癌常见。

强调两点:部分空洞型肺转移,洞壁可以菲薄,鳞癌最常见,腺癌也不少见。而广义上腺癌的肺转移有些可以类似于原发性肺癌,这点相当重要,乳腺癌、结肠癌、肾癌等,不出现空洞的肺转移可以类似于原发性肺癌,出现空洞的也可以类似原发性肺癌。

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双肺多发空洞和空泡,很难认为肺转移,穿刺了两个病灶都是肺鳞癌,周围磨玻璃是转移瘤引起出血。

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该例当时没发现肾病变,先发现肺病变。肾癌的肺转移是可以手术的。左下肺的病变类似于原发的肺癌。

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肉瘤肺转移形成空洞比较多见,与单发肺癌不容易鉴别。

如何鉴别鳞癌和腺癌空洞

如何鉴别肺鳞癌与腺癌空洞:

1. 如果洞壁大部分是坏死构成,最大可能是鳞癌,腺癌的坏死相对少见;如果洞壁上有强化血管的话,提示腺癌可能大些,但不绝对。

2. 腺癌的空洞较鳞癌更常见分隔, 个人理解是因为有部分是假性空洞,而腺癌部分真性空洞也可以见到分隔,推测因为腺癌的破坏力差,鳞癌强,分割少,但也可见到。

3. 女性的空洞肺癌多见腺癌,我的 152 例中女性空洞肺癌只有 34 例,腺癌占 28 例,比例 82%,男性鳞癌腺癌基本各占一半,腺癌 48% 左右。

4. 薄壁空腔型肺癌 90% 以上都是腺癌,如果薄壁空腔或空泡位于病灶边缘的话,只见于腺癌,位于病灶边缘的空泡我个人称为「鼻涕泡」。

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厚壁,大部分坏死,外缘较清晰,穿刺时千万不要穿坏死区。

鳞癌破坏力在所有类型肺癌中,都是最强的,所以出现坏死的几率(特别是大片坏死的概率),远远高于腺癌。

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壁厚,分隔,增强无上例样的大片坏死,洞壁有强化的血管,所有这些都指向是腺癌空洞。

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上图:磨玻璃密度肺癌,边缘清晰,内有分隔,空洞型肺癌伴磨玻璃密度影的,100% 为腺癌,很显然这是个假性空洞。下图:肺癌,内有分隔,外下缘箭头所示也是磨玻璃影,这也是腺癌,同时可见叶间裂有转移灶。

典型的薄壁空腔型肺癌,也是「假大空」。尽管洞壁非常薄,但实际局部有增厚,且空腔内有分隔,所以对局部增厚或出现分隔的薄壁空洞,必须高度警惕肺癌的诊断。

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文献上的图。2009 年壁非常薄,内有分隔,需密切关注;2010 年气体吸收,内出现实性成分,虽然体积缩小,但恶性度增高。

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一个病灶在边缘出现「鼻涕泡」,可以毫不犹豫的下腺癌诊断。

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典型的「鼻涕泡样」肺癌。

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右肺下叶病变定性?切薄后。

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再看他 1 月份的片,是以磨玻璃为主的基础上发生的「鼻涕泡」。

肺癌空洞形成和预后及与基因突变的关系

空洞型肺癌更容易侵犯大血管,较早出现远处血行转移。「假大空」大多数缺乏坏死,预后较好。

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从病理来讲述一下,这两个都是空洞型肺癌。上图是真性空洞,下图是假性空洞,大小差不多,分期应该差不多。但从病理上看,上图的空洞,洞壁上都是坏死组织,未见到任何细胞结构。下图的薄壁空洞就不一样,黑箭头深染的肿瘤组织,没有坏死,红箭头所指的可以看到还存在些正常的肺泡上皮,我们可以看到厚 、薄壁空洞,病理上完全不同,预后也就不同。

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2016 年著名胸部肿瘤学杂志上的一篇文章。空洞形成的 EGFR 突变率 20%,没有空洞形成的达到 47%。磨玻璃肺癌的突变率比较高。右图病例没有突变。

突变和肿瘤的分化有一定关系,中高分化腺癌多些,低分化腺癌少些。肺癌空洞形成,代表可能恶性度高些,突变率也就低些。

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观察入微的细节,可以起决定性的作用。

编辑: 汪宇慧

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