2018 年美国心脏病学学年会（ACC）首次公布 20 个重大的临床试验，再次发布 12 个研究研究结果，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授在「第十二届东方心脏病学会议 (OCC2018)」上重点对其中的 3 个非血脂领域的重要研究做了精彩解读，一起了解一下。
穿戴式心率转复除颤器：降低心脏猝死发生率的法宝？
众所周知，人类猝死的一大重要原因是心脏性猝死（SCD），说它是世界范围内的重大公共健康问题一点都不为过。相关文献报道，猝死中有 75% 为 SCD。SCD 大部分是由室性心动过速或心室颤动（简称室速或室颤）所致，然而现实生活中很大一部分患者得不到及时的除颤治疗。心肌梗死患者有很高的早期的猝死风险，而且证据显示，如果心肌梗死伴有心衰，左心室射血分数（EF）降低到 35% 以下，猝死的风险更高。
针对这种情况，早在 20 年前人们就设想给高危患者预先装一个心内除颤设备（ICD），一旦发生室颤时可立即进行除颤从而减少猝死风险。于是医学研究者就开始做试验，1 个试验，2 个试验，3 个试验……非常不幸，这些试验表明，在心肌梗死后的高危人群中，包括心衰的病人预先安装 ICD，虽然能够显著地减少心律失常性死亡，与此同时也增加了全因死亡率。
因此，2017 年美国心脏协会 (AHA)、ACC 以及心律协会 (HRS) 联合发布的室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南指出，对于已接受指南指导下的药物治疗、预期寿命大于 1 年、NYHA 分级Ⅱ或Ⅲ级并且射血分数 ≤ 35% 的缺血性心肌病患者，推荐在心肌梗死（MI）后 40 天或血运重建后 90 天之后才能植入 ICD 治疗。
为了患者更好地渡过植入 ICD 之前的时间段，穿戴式心律转复除颤器（WCD）应运而生。WCD 主要由两个部分组成：一个可穿戴的背心和由电池提供能量的监测除颤仪。
作为一项针对 WCD 的多中心随机对照研究，VSET 入选了急性 MI 且射血分数 ≤ 35% 的患者，纳入 2009 年至 2017 年来自美国、德国、波兰和匈牙利的总共 2302 名受试者，主要研究终点为患者 90 天内猝死发生率。
研究结果表明，WCD 虽未能显著降低心脏猝死发生率，但却能够降低左室射血分数低下患者心肌梗死后 90 天内的全因死亡率。施仲伟教授指出，对于左室射血分数降低的高危心肌梗死患者，在需要等待 40～90 天后才能评价是否需要植入 ICD 的情况下，处方 WCD 可能是一种合理的过渡期保护措施。
理发店里降血压：慢性病管理新模式？
黑人理发店中降低血压的群组随机试验是在 ACC 开幕式上报道的第一个重要临床试验，并且在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上同步在线发表。该研究的试验对象是洛杉矶地区的 319 名非裔美国男性高血压患者，试验地点是 52 家黑人理发店。
通过对黑人理发师进行高血压病的健康教育培训，并向黑人顾客提供建议。同时向干预组的理发店中派驻专门培训的药师，若黑人顾客同意参与试验，且初测收缩压超过 140 mmHg，药师就会为参与者测量血压，提供降压处方的指导，并在参与者再次理发时提供复查和临床医生的专业指导意见，而在对照组中，理发师向黑人顾客发放健康宣传册，在理发时口头与参与者讨论高血压问题并建议去家庭医师那里就诊治疗。主要研究结果是 6 个月后收缩压的降低幅度。
研究结果显示，与常规社区医疗服务的标准管理相比，在理发店中经由接受过专门培训的药剂师实施降压药物管理，可使来理发的患有高血压的男性黑人顾客的收缩压平均降低 21.6 mmHg（p<0.001），血压达标率（<130/80 mmHg）达到 63.6%（p<0.001）。
施教授指出，由于男性黑人高血压患者大多伴有多种心血管疾病危险因素，如能通过这种方法显著降低其升高的血压，有可能降低美国黑人男子较高的高血压相关病残率和病死率。
心房分流，心衰治疗利器？
第三个研究是心衰的临床试验，由于近几年心力衰竭的干预从药物也慢慢发展到器械的干预，V-Wave 系统便横空出世。这项研究结果显示用 V-Wave 系统制造房间隔分流来治疗射血分数降低及保留的心力衰竭安全可行，同时伴随着心功能改善和心血管事件减少。
V-Wave 系统是一个全新的系统，是第一个人类的通过心房分流装置来治疗心衰的临床试验。这个系统的理论基础是大多数心衰患者的病理变化中一个非常重要的环节，就是左心房压力增高，由于左房压力增高，导致肺循环产生淤血，肺循环淤血导致右心室产生更高的阻力，出现呼吸困难、右心衰竭等一系列临床症状。
V-Wave 系统利用机械方法来减轻左房压力，人为地在房间隔上打个洞，在左房与右房之间通过安装 V-Wave 系统就可以直接造成单向的从左房到右房的分流，从而减轻病人的症状。
施教授指出，用 V-Wave 系统制造房间隔缺损来治疗射血分数降低及保留的心力衰竭安全可行，分流装置通畅的患者伴随着心功能的显著改善和心血管事件显著减少。但是分流装置一年的狭窄/阻塞率很高，可能是继发于血管翳浸润生物瓣膜，伴随着不利的血流动力学改变和长期临床转归。因此，在启动大型临床试验之前，有必要改良分流装置使之能长期开放以持续改善患者的血流动力学、心功能和预后。
