宫颈癌是威胁中国妇女健康和生命的主要杀手，其死亡率逐年上升，且近年来发病呈明显年轻化趋势，宫颈癌防治工作面临巨大挑战。作为宫颈癌防治的关键手段，宫颈癌筛查旨在通过早期发现、诊断和治疗癌前病变和早期宫颈癌，降低宫颈癌的发病率和死亡率。
为进一步提高宫颈癌的早诊早治率，湖北省襄阳市于 2017 年进行了大规模宫颈癌筛查，将全市 30 至 64 岁适龄妇女全部列为目标人群，要求「愿查尽查、能查尽查」。项目主要负责人襄阳市中心医院副院长邢辉教授表示：「此次大规模宫颈癌筛查基于人乳头状瘤病毒（HPV）检测，据不完全统计，截止至 2017 年 12 月，全市共完成初筛 321,133 人，超出基本任务数 16.2% 。共查出宫颈癌癌前病变 814 人、宫颈癌确诊 95 人，意味着每 1,000 名妇女中就有 2 至 3 名已经是宫颈癌或 CIN2 以上级别的宫颈癌前病变，而随着复筛人群的不断增加，这一比例还会持续增高。作为宫颈癌筛查的先行者之一，襄阳市此次筛查卓有成效的关键在于实施方案的有效制定及筛查策略的正确选择。」
合理制定筛查流程，推进襄阳宫颈癌筛查「攻坚战」
据邢辉教授介绍，在宫颈癌筛查项目正式开始前，组织者首先明确了工作目标和筛查对象，在工作流程方面，坚持「四个统一」确保项目顺利开展。
首先，统一检查方法。项目组参照《国家农村适龄妇女「两癌」检查实施方案》，结合襄阳地区实际情况及专家讨论结果，最终确定将宫颈癌检查方式定为 HPV 高危分型检测初筛法。
第二，统一任务分工。初筛工作原则上由乡镇卫生院承担，复筛由各县（市）区卫生计生行政部门指定的二级及以上医疗保健机构承担。
第三，统一技术保障。此次项目依托华中科技大学同济医院技术支撑，以襄阳市中心医院为技术总指导，由市级各大医院选派专家组成市级专家技术指导组，各级妇幼保健机构具体负责组织培训、技术指导、质量控制和数据汇总分析，经各县（市）区卫生计生行政部门指定的二级及以上医疗保健机构、检测机构和乡镇卫生院共同配合实施。此外，襄阳市中心医院负责按程序确定具有资质的检测机构以及全市 HPV 检测和液基细胞学（TCT）检测的质量控制。
第四，统一结果应用。此次筛查的所有检查数据均要纳入全市健康管理大数据，编制《襄阳市适龄妇女「两癌」流行病学调查报告》。各县（市）区检查样本经检测后按要求回收，由襄阳市中心医院集中储存保管并开展科学研究。此外，项目组还细化了项目实施步骤，明确各部门职责及各阶段任务的时间点，建立问责机制，强化责任考核。按计划进行阶段性回顾总结和下一步工作规划。所有流程公开透明、环环相扣，为项目的顺利实施提供强有力保障。
智选宫颈癌筛查策略，整体筛查结果有保障
「成功的宫颈癌筛查策略需要结合当地的经济水平和技术水平综合考量和权衡，」 邢辉教授强调，「此次筛查项目之所以能按时、保质、保量完成，也得益于筛查策略的正确制定和检测方法的正确选择。」目前，细胞学检测和 HPV 检测是常见的宫颈癌筛查方法。但巴氏涂片的细胞学检测的准确性受诸多因素的影响，假阴性率高，为 5%-40%[1]；且仍存在一定的局限性，因其诊断标准主要是基于细胞学形态的差异，更多依赖细胞学判读人员的经验与主观判断，存在技术瓶颈，人为影响因素较大，且需要建立高质量的细胞学检测系统，并培养训练有素、能熟练阅片的技术人员，这无疑耗资巨大，无法适用于筛查人口基数庞大的任务。
根据 2015 年美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）和美国妇科肿瘤协会（SGO）联合发布的《高危型人乳头状瘤病毒检测用于宫颈癌初筛：过渡期临床指南》推荐，高危型 HPV 初筛起始年龄为 25 岁，若初筛阴性，再次筛查间隔为 3 年；HPV16/18 型阳性者，有高度的病变风险，应立即转阴道镜；而 HPV16 和 18 型之外的其它高危 HPV 阳性者，应结合细胞学进一步分流。宫颈癌筛查的重点是发现高度病变或高风险病毒株，而非单纯检测是否存在 HPV 感染，早期检测高风险 HPV 病毒株可以最大程度上预防宫颈癌。
因此，此次襄阳宫颈癌筛查项目组确定使用高危型 HPV 检测作为初筛方法，采用 HPV 16、18 亚型直接转诊阴道镜，其它 12 种 HPV 阳性则采用细胞学进行分流的筛查策略，这样不仅充分施展了高危型 HPV 检测高灵敏度的优势，还发挥了细胞学的高特异性，同时兼顾考虑工作人员能否承受两种方法的工作量，更符合襄阳地区的实际情况。
邢辉教授指出：「确定筛查策略后，对于检测方法的全面评估也同样至关重要。目前，我国 HPV 检测产品数量繁多，质量良莠不齐，给项目组带来不小的挑战。项目组明确此次筛查的主要目的不是检测 HPV 病毒本身，而是发现高度病变或高风险病毒株，识别具有进展为宫颈癌癌前病变以及早期浸润癌风险的患者，对其进行治疗。因此，对于宫颈癌筛查所采用的 HPV 检测方法的评估，应以 CIN2+作为研究判定终点，检测 CIN2+的灵敏度应该 ≥ 90% 。而 HPV 检测产品要想应用于宫颈癌初筛，不仅要经过严格的横断面临床验证，还需要至少 3 年的追踪数据证明其是安全可靠的。」
目前，唯一通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用于宫颈癌一线初筛的 HPV 检测方法，也是这次襄阳筛查项目选择的方法――罗氏诊断 cobas® 4800 HPV 检测采用荣获诺贝尔奖的实时 PCR、扩增和检测技术，获得 FDA、欧洲统一认证（CE）及中国国家药品监督管理局（CDA）认证，仅需一次采样，便可同时检测 HPV16、HPV18 及其他 12 种高风险 HPV 亚型，符合当初制定的筛查策略里作为初筛分流的要求。面对 30 多万人的超大筛查规模和庞大的初筛标本量，全自动系统 cobas® 4800 HPV 检测很好地经受住考验，完成了检测任务，项目组的最高纪录为一天内完成 4,000 多份标本检测，在最大程度上保障了整个项目的顺利进行。
邢辉教授总结道：「HPV 筛查项目虽已告一段落，但仍还有很多工作需要跟进。除了对初筛阳性女性进行复筛外，对筛查数据进行整理和流行病学调查分析也意义重大，希望能更好地指导襄阳地区未来的宫颈癌防治工作。同时，我们的生物样本库也在有序地运转，希望这些标本能帮助进行更多的科学研究，从而更有针对性地干预疾病，降低宫颈癌发病率，造福更多女性。」
参考文献：
[1]. http://www.sohu.com/a/136180873_387204
