2018 ASCO 速递:胰腺癌新辅助治疗汇编

2018-06-05 03:42 来源:北京大学肿瘤医院 消化肿瘤内科 作者:宗源 周军
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胰腺癌的新辅助化放疗领域历史上有一系列失败研究。新辅助化放疗有效率之低,生存改善之差,长期让内外科医生都避之犹恐不及。曙光出现在 2011 年,FOLFIRINOX 方案以 31% 的晚期化疗有效率横空出世,使得对新辅化觊觎已久的内科医生再次蠢蠢欲动。2016 年,ASCO 指南悄悄地将边界可切除胰腺癌和可切除胰腺癌合并,并称为 potentially curable pancreatic cancer,正式鸣响了新辅助化疗方向的号鼓。

时隔 2 年之后,2018 的 ASCO,新辅助化疗有哪些新进展呢?

局部进展期胰腺癌(LAPC)的术前化疗

叫术前化疗而不叫新辅助,是因为 LAPC 本就定义为不可切除。这一类的患者术前化疗,是内外科医师的共识。但遗憾的是,既往的化疗后手术转化率仅 10~20%。

1. 摘要号:4016

内容概述

Pamrevlumab 是一种结缔组织生长因子 (CTGF) 抗体。对既往未治疗的 LAPC 患者进行 Pamrevlumab+吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇 (G/N) (A 组) 或吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇(G/N)(B 组)治疗,以期改善切除率和总生存期 (OS)。患者 (N = 37) 以 2:1 随机分入 A 组或 B 组。完成 6 周期治疗的患者评估其可切除性。

研究结果:全人群有效率 30%。A 组较 B 组有更多患者获得切除(33.3% vs 7.7%)。切除较未切除患者的 OS 改善(NE vs 18.56 月, p = 0.0141),PFS 表现出相似的趋势 (16.39 vs 10.38 月, p = 0.3778)。

笔者点评:该研究秉承了胰腺癌治疗领域抗间质纤维化的一贯思维。研究的客观有效率表现一般,对 LAPC 来说并未超出常识,切除率的差异可能有患者选择偏移。结果值得后续研究,尚需谨慎看待。

2. 摘要号:4116

内容概述

这是一项来自麻省总医院的研究。洛沙坦是一种 ARBs 降压药。临床前数据表明, 洛沙坦对肾素-血管紧张素系统的抑制作用可减少 TGF-β1 活性,通过对结缔组织生成的重塑和改善灌注,增强化疗药物在肿瘤中的浸透。本研究对 LAPC 中 FFX+losartan 的 R0 切除率进行探究。

研究结果: 49 例患者可用于评估,39 例患者接受了 8 个周期 FFX/洛沙坦,46 例因肿瘤在化疗后仍靠近血管又接受了放化疗。最后 34 例患者切除,30 例获得 R0(61%),4 例 R1 切除。在切除患者中,mPFS 为 21.3 月, mOS 为 33.0 月。

笔者点评:这是一项非常优秀的研究。亮点在于:(1)降压药物的药理深入研究,竟然开发出来抗间质功能从而应用于胰腺癌,显示了深厚的基础转化临床的研究底蕴;(2)LAPC 术前治疗的 R0 切除率 61%,疗效非常惊人。

如果后续研究还能重复,对于整个 LAPC 领域,将是颠覆性的。此外,该研究的的有效率壁报上没有,现场和作者交流得知大约在 50% 左右,如果是真的,也是一个非常惊人的数字。

可切除胰腺癌的新辅助化疗

是的,你没有看错,可切除胰腺癌的新辅助化疗,才是新辅助治疗领域最值得讨论但是一直以来争议很大的问题。从今年报告看来,争议已经消失,新辅助化疗的潘多拉魔盒已经彻底打开……

1. 摘要号:4120

内容概述

该研究总结了 2010-美国国家癌症数据库 NCDB 经手术切除的临床 I/II 期 PC 的成年患者,以人口统计学和疾病特异变量为基础,接受新辅助 NAT 后再接受手术的患者与首选手术后辅助治疗/或没有辅助治疗的患者进行匹配。

研究结果:总计 23576 例术后患者临床 I/II 期。3446 例接受 NAT 治疗的患者与 3446 例手术优先(upfront surgery)的患者匹配。NAT 患者 OS 比手术优先患者长 (27.9 vs. 23.3 月, p<0.0001)。不同的治疗顺序中, 既接受 NAT 又接受 AT 的患者 OS 要长于仅接受 NAT 或者 AT 的患者 ( 31.3 vs 26.2 vs. 26.5 月,p<0.0001)。仅接受 NAT 治疗的患者中, 多药 MA 组与弹药 SA 组相比生存显著延长 ( HR 0.72、95% CI 0.64-0. 81)。另外 MA NAT 患者与 MA AT 相比死亡风险降低了 18% (HR 0.82、95% CI 0.73-0. 93) 。

笔者点评:新辅助治疗的触手终于伸到了 I/II 期胰腺癌的领域。虽然只是回顾性的研究,但是严谨的患者匹配,NCDB 的大数据,还是为研究数据的可信性提供了有力的证据。新辅助治疗不仅优于单纯手术,也优于单纯辅助。有了这样的数据,随机对照的试验设计便十分令人期待。

2. 摘要号:4112

内容概述:

ACOSOG Z5041 是一项研究可切除 PDAC 接受围手术期 G+E 治疗的前瞻性、多中心、单臂、II 期临床试验。关键的入组标准是胰头部行局部活检证实为 PDAC,评估为可切除但无主要的肠系膜血管侵犯证据。患者在术前、术后接受标准的 G+E(100 mg,days 1-43)治疗。

研究结果: 116 例符合标准的患者入组,92 例 (81%) 患者行手术治疗;83 例 (73%) 行胰十二指肠切除术(PD),9 例 (8%) 不可切除。R0 和 R1 切除率分别为 67 例 (81%) 和 15 例 (18%)。54 例患者术后接受 G+E 治疗。在可评估的患者中,2 年 OS 为 40% (95%CI 31-49%) ,中位 OS 为 21.3 月 (95%CI 17-26)。获得切除患者的 2 年 OS 为 52% (95%CI 37-59%),中位 OS 为 25.4 月 (95%CI 22-30)。

笔者点评:可切除的没有血管侵犯的胰头癌,很有意思的人群。切除率和生存率没有超出想象,治疗方案 G+E 过于保守可能是研究结果一般的原因。重要的是,研究指出,27% 的患者可避免无效的胰十二指肠切除术(PD)。

3. 摘要号:4118

内容概述:影像学上评估为可切除 PDAC 患者被纳入该单臂临床试验。患者接受 FOLFIRINOX 方案的新辅助治疗 (5FU 400 mg/m2, 亚叶酸 400 mg/m2, 5FU 2400 mg/m2, 奥沙利铂 85 mg/m2, 伊立替康 180 mg/m2,d1、15,每 28 天为 1 周期)。

研究结果:45 例患者中, 36 例完成了所有计划内的术前化疗。35 例患者获得手术切除,特点如下:R0 切除:88%;AJCC7 IB 期:3%,IIA 期: 22%、IIB 期:74%。病理学缓解:G1: 6%,,G2: 31% ,G3: 63%,无病理学 CR。4 例患者 (9%) 在 NAT 时发生疾病进展,3 例 (7%) 在术中发现疾病转移。2 例患者在研究中死亡,1 例发生 NAT 相关并发症。

笔者点评:可切除患者新辅化后进展的比例,远低于医生们的揣测。少数不足 10% 的患者化疗期间进展,正好避免了不必要的手术。该研究因为时间短,生存还在随访。

边界可切除的胰腺癌

此次 ASCO 胰腺癌围手术期治疗最大的看点,就在这里。如前所述,边界可切除胰腺癌,在 2016 年改头换面,变成了 curable 的成员之一。这一转变,直接导致了临床实践的改变。

1. 摘要号:4121

新诊断的既往未治疗的非转移性、可能手术切除的胰腺癌患者可被纳入本单臂研究中。患者接受 2 周期新辅助治疗方案(吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇和 SBRT 25 Gy/5f),后重新分期、评估可切除性。

研究结果:25 例患者,包括 28% 可切除、72% 边界可切除胰腺癌(按照 NCCN 标准)。96% 的患者接受了 2 周期全身治疗, 所有 25 例患者继续进行 SBRT 并完成计划内的放射治疗。17/25(68%)患者进行手术切除,93% 获得 R0 切除。精确的局部控制率为 77%,mOS 为 24 个月。该研究还在进行。

笔者点评:potentially curable 胰腺癌,这个概念真实的应用到临床,将边界可切除和可切除患者同平台研究,真的是理论指导实践的最佳例证。

2. 摘要号:LBA4002

Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1) : A randomized, controlled, multicenter phase III trial.

笔者点评:这个摘要的口头报告将于 6 月 4 日下午进行,摘要也同步放出。我们现在还不知道结果,但是,仅仅是标题相当已经激动人心了,不是吗?

观点总结

胰腺癌的新辅助治疗,已经推到了多米诺骨牌,无论是传统意义上不可切除的 LAPC,还是可切除的胰腺癌,还是说不清道不明的 borderline,现在都开始讨论新辅助治疗了。观念是全新的,手术优先(upfront surgery)的策略已经全面退缩,随着化疗有效率即将进入 40% 水平,问题将围绕着什么患者做,做多久,用什么方案,是否联合放疗等逐渐展开。

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编辑: 刘敏-专家服务

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