作者丨北京大学肿瘤医院 金克敏
来源丨北京大学肿瘤医院肝胆外一
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相关背景
对于结直肠癌同时性肝转移，手术根治切除是患者获得长期生存的重要治疗手段。经过转化化疗或新辅助化疗后，当原发灶和肝转移灶均可以手术切除时，问题变成了是应该同期切除原发灶和肝转移灶呢，还是分期切除？如果选择分期切除，是应该先切除肝脏，还是先切除原发灶？本期将就这些问题进行讨论。
问题一：同期切除 vs 分期切除？
同期切除的优势有：一次切除原发灶及肝转移灶，减少患者的心理负担，减轻患者的经济压力，同时可以缩短住院时间。但是并不是所有的结直肠癌同时性肝转移患者都适合行同期切除。2015 年发表的一篇国际多学科共识推荐以下患者不进行同期切除：
中低位直肠癌；
原发灶位于结肠及上段直肠者，需要行复杂手术方可切除肿瘤，或高危患者；
需行大范围肝切除（≥ 3 个肝段）。下面我们对既往文献进行一个简短回顾。
Dello SA 等的研究表明 Pringle 法阻断第一肝门会造成肠道淤血，细菌移位及内毒素血症，并容易引起吻合口漏。一项包括 22 篇研究的荟萃分析发现：对跨越 13 年的共 4494 例结直肠癌同时性肝转移患者行同期切除及分期切除，两组患者的手术并发症及死亡率相当，但是纳入的研究均为单中心、回顾性研究，因此可能存在选择偏倚。
2015 年 Mayo Clinic 的学者 Shubert CR 等根据美国外科医师学院（ACS）的 NSQIP 数据库回顾性分析了 2005-2013 年间共 992 结直肠癌同时性肝转移患者的临床病理资料，并与同时期单纯行肝切除及结直肠癌手术患者的资料进行比较。
该研究首先分析了数据库同时期单纯行结直肠癌手术患者的并发症情况，然后将原发灶手术需行左半结肠切除+造瘘，Miles 术，全结肠切除及全结直肠切除定义为高危手术，同样，将肝三叶切除术及右半肝切除定义为大范围肝切除。同期切除的情况见图 1。
△ 图 1（自左至右手术比例逐渐降低：低危肠切除+小范围肝切除；低危肠切除+大范围肝切除；高危肠切除+小范围肝切除；高危肠切除+大范围肝切除。）
统计分析发现对于小范围肝切除者，同期切除（无论联合高危或低危原发灶切除）与单纯肝切除+单纯原发灶切除比较能显著降低围手术期死亡率（表 1）。
而对于大范围肝切除，同期切除与单纯肝切除+单纯原发灶切除比较围手术期严重并发症及死亡率无统计学差异，但是这组患者病例数较少，尤其是大范围肝切除+高危结直肠切除组只有 20 例患者，因此对该大范围肝切除组的结论应谨慎对待。
△ 表 1
最近，英国学者 Vallance AE 等回顾性分析了 2010 年 1 月至 2015 年 12 月共 6 年间国家肠癌数据库的资料，共 1830 例病例纳入研究，其中 270 例患者（14.8%）先行肝切除，259 例（14.2%）同期切除，1301 例（71.1%）先行原发灶切除。
肝脏优先切除或同期切除的比例有明显上升，从 2010 年的 26.8% 到 2015 年的 35.6%（p<0.001），各治疗中心的肝脏优先及同期切除的比例有很大差异，尤其是没有 MDT 及肝胆外科参与的中心比例最低。临床病理资料进行对比发现各组资料并不平衡，肝脏优先组直肠癌比例明显高于其他两组（p<0.001），分期切除组大范围肝切除比例明显高于同期切除组 (p<0.001)。
采用倾向性评分匹配比较，并将诊断后存活 1 年以下者排除在外，发现原发灶优先切除组与同期切除组及肝脏优先切除组比较 4 年的总生存率无统计学差异。
问题二：分期切除：肝脏优先切除 vs 原发灶优先切除
对于肝转移复杂，手术切困难或无法切除的患者，现在一般先行术前化疗，当肝转移灶转变为可切除时行手术治疗，此时一般先切除肝脏转移灶，即肝脏优先原则（Liver first approach）。
肝脏优先切除最早有瑞士日内瓦大学的 Mentha 教授于 2006 年提出，一共 35 例患者纳入研究，有 5 例患者未完成治疗，其中 1 例死于感染中毒性休克，3 例因为病情进展，1 例肝转移灶化疗后消失，完成治疗的患者总体中位生存期为 44 个月。
随后 MD Anderson 的学者 Brouquet A 等报道了 142 例同时性结直肠癌肝转移患者的手术资料，其中经典方法 72 例，同期切除 43 例，肝脏优先 27 例。
临床病理资料对比提示肝脏优先组的肝转移灶数目、最大肝转移灶直径、原发灶位于直肠及大范围肝切除比例均明显高于其他两组（表 2）。
△ 表 2
MD Anderson 的研究最后发现，三种切除顺序围手术期死亡率及并发症发生率无统计学差异，远期生存相似，作者认为肝脏优先可以获得与经典方法及同期切除相似的疗效，尤其是肝转移灶负荷重者。
随后有很多学者对肝脏优先切除与原发灶优先切除进行了对比研究，但是所有的研究都不是 RCT 研究。2015 年发表的一篇网络荟萃分析共纳入 18 篇非 RCT 研究、3605 例患者，对比了肝脏优先、原发灶优先及同期切除 3 组患者的资料，发现 3 组患者的近远期疗效无统计学差异。
近来有学者提出对于局部进展期中低位直肠癌同时性肝转移患者，可以考虑先性同步放化疗，在原发灶等待手术期间行肝转移灶切除。
来自挪威的学者 Labori K.J 报道 45 例患者，发现共 40 例完成了直肠原发灶及肝转移灶切除。末次放疗到肝切除及直肠癌切除的中位等待时间分别为 21 天及 60 天。
总体 6.7% 患者肝切除后及 19% 直肠癌术后发生了 Clavien-Dindo Ⅲ级以上的并发症，中位生存期是 49.7 个月，中位 RFS 为 13 个月。作者认为这种改良的肝脏优先原则安全可行。
本期总结
目前对于结直肠癌同时性肝转移的最佳手术顺序和方案并无前瞻性 RCT 研究来进行证实。目前的回顾性研究都存在选择偏倚，虽然结论大都认为同期切除与分期切除，肝脏优先与原发灶优先的近远期疗效并无统计学差别，但是结论需要谨慎对待。总体来说，同期切除及肝脏优先的比例越来越高。
目前的国际上的专家共识推荐以下患者行分期切除：
中低位直肠癌；
原发灶位于结肠及上段直肠者，需要行复杂手术方可切除肿瘤，或高危患者；
需行大范围肝切除（≥ 3 个肝段）。
肝脏优先原则用于以下情况：
肝转移灶负荷重，无法切除，行术前治疗后转化为可切除者；
进展期中低位直肠癌同时性肝转移，术前放化疗结束后等待期间。
编辑｜宇萱
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