蔡林波教授:迎接儿童神经肿瘤精准治疗的新时代

2018-05-17 13:51 来源:丁香园 作者:
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在所有儿童肿瘤类型中,脑肿瘤是仅次于白血病的、发病率最高的儿童实体肿瘤,由于儿童神经肿瘤发病部位位于颅内,手术致残率较高,且肿瘤异质性较强,对化疗药物敏感性不一,存活率较低,故而被公认为难治性瘤种之一。

2018 年 5 月 5 日,由广东省医师协会放射治疗医师分会与病理科医师分会主办,中国医师协会脑胶质瘤分会小儿脑胶质瘤专业委员会、中国抗癌协会小儿肿瘤专委会放射治疗专业组协办,广东三九脑科医院承办的「2018 年儿童神经肿瘤高峰论坛」在广州颐和山庄召开。与会的小儿神经外科、小儿神经内科、儿童肿瘤科、放射治疗科、病理科、影像科等领域的诸多专家就儿童神经肿瘤进展前沿与规范化诊疗、个人经验等进行了专题演讲与交流。借此机会,丁香园对大会执行主席、广东三九脑科医院副院长蔡林波教授进行了专访。

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图:广东三九脑科医院副院长兼党委书记蔡林波教授

儿童神经肿瘤综合治疗

儿童神经肿瘤涵盖了一系列起源于中枢神经系统的复杂疾病,包括脑胶质瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤等等,是致残率、致死率和复发率最高的肿瘤。目前治疗儿童神经肿瘤的常规方式是在手术最大化地切除肿瘤病灶的基础上,配合放射治疗及化学治疗的综合治疗方法。

蔡林波教授表示,手术治疗是目前颅内恶性肿瘤最有效、最直接,也是最基础的治疗方式。神经肿瘤手术治疗原则为力求最大范围地切除肿瘤组织,最大程度保护正常脑组织。不过,浸润性生长是神经肿瘤的特性,肿瘤组织边界不清,使得通过手术方式完全切除病变组织显得十分困难,因此手术切除后极易再次复发,往往需要放疗和化疗加以辅助。

蔡林波长期从事神经肿瘤放射治疗的研究与临床工作,并担任多个相关学术职务。他告诉丁香园,放射治疗是目前已被证明的治疗神经肿瘤的有效辅助方法之一。目前恶性肿瘤切除术后行放射治疗已成为神经肿瘤术后的一种常规辅助治疗方案,能够提高患者的治愈率、中位生存时间及无进展生存期和总生存期。

另外,化疗药物在神经肿瘤的治疗过程中也扮演着重要角色。蔡林波介绍说,化疗可进一步将恶性肿瘤切除术后残留的细胞杀灭,明显延长患者的无进展生存时间、中位生存时间。目前替莫唑胺同步放疗联合辅助化疗已经成为新诊断胶质母细胞瘤的标准辅助治疗方案。

由传统医学迈入精准医学

尽管综合治疗令神经肿瘤的治疗效果及患者的生活质量有了长足的改善,但相较体部肿瘤近年来的快速进展,神经肿瘤诊疗的前进速度却相对缓慢。所幸的是,以基因组学的发展为代表,分子生物学技术与现代影像学技术结合的分子影像学的临床应用,手术机器人、术中导航和微创外科技术的发展与创新,医学大数据分析技术的应用等,令神经肿瘤的诊疗正由传统医学迈入精准医学。

蔡林波告诉丁香园,由于脑肿瘤的发病部位特殊,使得在诊疗这种疾病时,尤其需要精准。以外科手术为例,各种辅助技术的发展对脑肿瘤的外科治疗起了巨大的推动作用。术前把 fMRI、DTI 和 MRS 等影像学数据导入导航系统,与术中具体空间位置结合起来,精确定位颅内病灶和实时跟踪,使外科医生能够正确分清肿瘤分界,并避开周围重要组织结构。

就放疗而言,精准的理念也越来越深入人心。比如脑胶质瘤放疗时常用到的调强放疗是在三维适形放疗基础上的一种更为先进的照射形式,即根据不同肿瘤的大小及形态勾画恰当的照射靶区,使在靶区射线剂量达到最优化,并且射线剂量在靶区内分布更加合理、更加均匀,最大程度降低对靶区周边正常脑组织的损害。采用该种放疗技术在治疗儿童神经肿瘤患者中取得了不错的疗效,事实也证明其放射性损伤对正常脑组织明显降低。

在采访中,蔡林波特别提到了脑胶质瘤精准治疗领域的一项重要进展,即胶质瘤的分子分型。此前,癌症基因组图谱 (TCGA) 项目依据基因表达谱将胶质母细胞瘤 (WHO Ⅳ级) 分为 4 型,依据 1p/19q 共缺失、异柠檬酸脱氢酶 (IDH) 基因突变、TERT(端粒酶逆转录酶基因启动子区) 突变,将较低级别胶质瘤 (WHO Ⅱ、Ⅲ级) 分为 5 型。2016 年 WHO 完成了新版中枢神经系统肿瘤分类的修订,将这些新的分子标志物引入到胶质瘤诊断中,并将分子诊断与传统形态学诊断整合。

值得关注的是,长期聚焦癌症精准医疗的泛生子公司,已将这些科学领域的发现合理地融入到涵盖指南推荐必检项的胶质瘤基础 6 项、专业聚焦脑肿瘤的 68panel,以及儿童髓母细胞瘤患者专用 panel 等分子分型检测产品,为临床开展相关的分子诊断提供了重要参考依据。不久前刚获 CFDA 认证的 IDH1 和 TERT 试剂盒更是临床应用转化的好范例,可更好地贴合分子病理的检测需求。

对此,蔡林波表示,尽管目前利用分子分型指导神经肿瘤的临床治疗尚处于起步的阶段,但这其中蕴含了重大意义,基于这些发现,临床医生有望更全面更深刻地了解神经肿瘤,同时也会催生出更加有效的新疗法。

神经肿瘤患儿心理干预辅助放疗

在本次高峰论坛上,蔡林波做了题为《心理干预在儿童神经肿瘤放疗中的应用》的主题报告。他在报告中提到,为了放射治疗精准,不损伤正常组织,要求患儿在治疗的数分钟内保持体位不动。现行国内外通常的体位固定方法是静脉全麻后再行放疗。然而,麻醉有发生意外的风险,而且需要专职麻醉医生全程配合以及相应的设备和器械辅助。然而在放疗机房中进行麻醉操作非常不便,加之放疗通常需要每天进行一次,持续 30 天之久,麻醉大大增加了患儿的痛苦,也令不良反应发生的风险大幅提高,同时也增加了患儿家属的焦虑情绪和家庭经济负担。

为了寻找一个既确保患儿体位不变又可避免麻醉风险的两全之策,蔡林波及其团队从临床实践中摸索出一套心理干预的办法。通过临床总结分析,蔡林波团队发现放疗患儿一般存在如下心理特点:1、因打破日常生活习惯(家庭和学校)产生的心理不适;2、对医院治疗环境存在未知的恐惧;3、治疗中存在与父母分离的焦虑;4、频繁的静脉穿刺、腰椎穿刺等有创性诊疗操作带来的恐惧;5、手术后变得敏感、紧张,缺乏安全感等等。

蔡林波向丁香园介绍,针对患儿心理特点,在开展心理干预时,首先通过专门的心理治疗团队对患儿进行心理评估,而后通过游戏疗法、沙盘疗法以及脱敏疗法等,对患儿进行个体化的心理干预,最终令其主动配合治疗。

据了解,蔡林波所在三九脑科医院儿童神经肿瘤中心自 2016 年到 2018 年 3 月,共开展了 200 余位 3-14 岁患儿的心理干预,其中放疗主动配合有效率达到 85% 以上。接下来,蔡林波团队还将就影响心理干预的相关因素、游戏治疗在放疗中的临床应用价值及心理干预流程的优化、建立心理干预预测模型等诸多方面进行进一步的深入研究,以使这一方法能够造福更多患儿。

在采访临近结束之际,蔡林波教授特别指出,精准医学的巨大前景带给神经肿瘤患儿以更多生的希望,但也应当看到,目前取得的成果是阶段性的,而且药物研发相对滞后。这种情况下,需要我们临床医生在关注精准医学进展,迎接儿童神经肿瘤精准治疗新时代的同时,也要更有效地挖掘传统综合治疗的潜力,方能带给脑肿瘤患儿更多获益。

编辑: 韦成凤

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