一张表格搞定右半结肠血管变异

2018-05-07 21:58 来源:丁香园 作者:孙凌宇
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西方的完整结肠系膜切除+中央血管结扎术(CME-CVL)和东方的 D3 淋巴结清扫术较传统手术,5 年局部复发率更低,总体生存率更高。为了减少右半结肠癌根治性手术中的医源性损伤,需详细了解肠系膜上静脉(SMV)和肠系膜上动脉(SMA)的各个分支血管的变异。

以往诸多学者从尸体解剖、手术、CT 成像等角度对右半结肠的血管解剖加以研究,但数据不完全一致或者矛盾,这可能有人种有关,也可能与样本量有关。一篇系统综述和荟萃分析纳入了 1909-2017 年间的 45 项研究,包括 21 项尸体解剖研究,16 项影像方法研究( CT13 项,MRI1 项,CT 和外科 1 项,血管造影 1 项),8 项手术解剖研究(手术解剖 6 项,手术和血管造影 1 项,外科和尸体解剖 1 项),共涉及 6090 份标本。该研究将所有肠系膜上动脉和静脉的分支出现率和形态测量数据汇总如下:

回结肠血管

回结肠血管是最恒定的解剖结构,回结肠静脉(ICV)和回结肠动脉(ICA)的发生率分别为 99.7% 和 99.8%。97.6% 的回结肠静脉汇入 SMV,1.9% 汇入 Henle 干,0.5% 汇入空肠干。42.6% 的 ICA 走行于 SMV 前方,57.4% 走行于 SMV 后方。ICA 跨越 SMV 的平均长度为 15.2 mm。

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右结肠血管

59.1% 的病例有右结肠静脉(RCV)。RCV 汇入 Henle 干、SMV 和 ICV 的比例分别是 50.3%,49.0% 和 0.8% 的。83.2% 的病例是单支型 RCV,而 13.4% 和 3.4% 有两支 RCV 和三支 RCV。

60.1% 的病例有右结肠动脉(RCA)。RCA 可起源于 SMA、MCA 和 ICA,比例分别为 70.8%,15.4% 和 13.8%。RCA 走行于 SMV 前方为 89.4%,后方为 10.6%。

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ICA 与 RCA 的距离为 16 mm。RCA 跨越 SMV 的平均长度为 20.7 mm。

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上右结肠静脉(SRCV)

SRCV 出现在 73.9% 的标本中。SRCV 汇入 Henle 主干、SMV、MCV 和 RCV,分别为 94.1%、3.6%、1.5% 和 0.8%。

中结肠血管

96.7% 的病例中有中结肠静脉(MCV)。一支、两支或三支型 MCV 分别占 69.7%、25.9% 和 4.4%。MCV 汇入 SMV 为 83.2%,汇入 Henle 主干 11.7%,汇入肠系膜下静脉 1.9%,汇入第一空肠主干 1.8%,或汇入脾静脉 1.5%。

94.6% 的病例中有中结肠动脉(MCA)。一支、两支或三支型 MCA 分别有 88.4%、10.6% 和 1.0%。MCA 起源于 SMA 78.7%、RCA 17.8%、ICA 0.8%、左结肠动脉 0.8%、胰十二指肠下动脉 0.6%、肝动脉 0.6%、脾动脉 0.3%、腹腔动脉 0.3%。

Henle 干

Henle 干定义为胃网膜右静脉(RGEV)与一支或多支结肠静脉汇合,并伴或不伴有胰腺静脉,其出现率 89.7%。Henle 干包括胃胰结肠干(gastro-pancreato-colic trunk,GPCT),胃胰干(gastro-pancreatic trunk ,GPT),胃结肠干(gastro-colic trunk,GCT),以及结肠胰腺干(colo-pancreatic trunk,CPT)。

由 RGEV 和 SRCV 行成 GCT 占 5.4%。由 RGEV 和 ASPDV 形成 GPT 的发生率为 26.7%,而 ASPDV 和 SRCV 形成 CPT 占 1.1%。

由 RGEV,ASPDV 和一支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率:RGEV + ASPDV + SRCV 为 38.6%,RGEV + ASPDV + RCV 为 5.9%,RGEV + ASPDV + MCV 为 2.1%, RGEV + ASPDV + ICV 为 0.9%。

由 RGEV,ASPDV 和 2 支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率:RGEV + ASPDV + RCV + SRCV 为 9.5%,RGEV + ASPDV + RCV + MCV 为 2.6%,RGEV + ASPDV + SRCV + MCV 为 2.3%,RGEV + ASPDV + RCV + ICV 为 1.0%。

由 RGEV,ASPDV 和 3 支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率:RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + MCV 为 2.7%,RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + ICV 为 1.2%。

Henle 干汇入 SMV 和 SMV 的右结肠干,分别占 81.6% 和 18.4%。

Henle 干的平均直径为 3.9 mm,平均长度为 14.2 mm。胰腺下缘与 Henle 干汇入点的平均距离为 7.5 mm。

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这里作者特意强调了「Henle 干」这一标准称谓不应与胃结肠干(GCT)相混淆,胃结肠干 (GCT)只是 Henle 干的一个亚型。同时作者还根据各种静脉分支类型的出现比例将 Henle 干分为 6 个亚型:

Type I:RGEV + ASPDV + SRCV:

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Type II:RGEV + ASPDV:

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Type III:  RGEV + ASPDV + RCV + SRCV:

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Type IV:  RGEV + ASPDV + RCV:

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Type V:   RGEV + SRCV:

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Type VI :所有其他的分支类型

RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + MCV  2.70%

RGEV + ASPDV + RCV + MCV  2.60%

RGEV + ASPDV + SRCV + MCV  2.30%

RGEV + ASPDV + MCV  2.10%

RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + ICV  1.20%

ASPDV + SRCV  1.10%

RGEV + ASPDV + RCV + ICV  1.00%

RGEV + ASPDV + ICV  0.90%

这篇右半结肠血管的系统综述发表在素有四大神刊之称的 SCIENTIFIC REPORTS 杂志,不过对于我们大肠外科医生还是很有参考价值的,毕竟不能一棒子都打死嘛!故而将以上数据归纳成一份简单的表格如下,熟练掌握该表格当可轻松搞定与右半结肠手术有关的血管变异,正所谓「神刊在手,右半不愁」。

表.jpg

参考文献:Negoi Ionut,Beuran Mircea,Hostiuc Sorin et al. Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Colon and Pancreatic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis.[J] .Sci Rep, 2018, 8(1): 4184.

编辑: 汪宇慧

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