PICC 已经成为临床护理中比较成熟的一项技术。尽管 PICC 在导管材料、种类、置管方法以及置管维护等方面不断完善，但导管相关性感染仍无法完全避免。
案例分享：导管相关性感染一例
患者，男性，60 岁，结肠癌肝转移，于 2018-04-25 再次入院。入院后完善检查、检验，于 4 月 26 日予西妥昔单抗 800 mg 靶向治疗，4 月 27 日开始行 FOLFOX 方案化疗，化疗经过顺利，于 2018-04-30 出院。
4 月 26 日，导管评估时发现敷贴卷边，局部发痒。
揭开敷料后发现穿刺点发红，敷贴固定部位有散在多个皮疹，有一水疱已破溃。
局部予常规消毒处理后给予水胶体透明贴固定导管。
4 月 30 日下午，患者出院前经过护士站时，笔者发现患者的手臂上「戴」了一只一次性口罩。想起该患者的置管部位有皮肤问题，于是让患者揭开口罩看看。
不看不知道，一看吓一跳！只见水胶体敷贴下面沿导管发白，局部发红，揭开敷贴后可见脓性分泌物。见下图。立即汇报主管医生。
由于患者已结账，且患者无发热等全身症状，主管医生建议局部处理（莫匹罗星软膏）+随访处理。后与主管医生讨论后选择藻酸银离子敷料局部覆盖+透明薄膜敷料固定，告知患者如有发热等不适及时来院就诊，如无明显不适两天后来院复诊。
两天后，责任护士不见患者来院，立即电话通知其来院复诊。
换药前评估：
患者未诉发痒、疼痛等不适。敷贴固定妥当，局部未见明显渗液。揭开敷料后可见穿刺点干燥，红肿已明显消退。
后续处理：
碘伏消毒 3 遍，待干后生理盐水清洁局部，待自然干燥；
备注：碘伏消毒时患者感局部有刺痛，NRS 评分 6 分，提示局部皮肤有破损未愈合。
继续使用藻酸银离子敷料+IV3000 透明敷料固定。
提醒：导管穿刺入口处用藻酸银敷料交叉覆盖。告知患者如无不适，5～7 天后来院维护，如有不适随时来院，并告知家属注意观察局部敷贴情况。
危机四伏：关注西妥昔单抗的皮肤毒性
西妥昔单抗常用于结肠癌患者的靶向治疗。据说明书记载，皮肤及皮下组织病症是该药物非常常见的皮肤毒性反应。80% 以上的患者可能发生皮肤毒性，主要表现为痤疮样皮疹等。其中约 15% 的皮肤毒性反应较为严重，包括个别皮肤坏死的病例。
西妥昔单抗导致的皮损可能引发患者的重叠感染（例如金黄色葡萄球菌）。这种重叠感染会导致一些并发症，例如蜂窝织炎、丹毒、或潜在的致命性结果、葡萄球性烫伤样皮肤综合征和败血症等。
如本案例中的患者也正在使用西妥昔单抗，且已经出现了皮肤毒性反应。见下图。
提醒：肿瘤患者应用 PICC 可减少频繁穿刺所带来的痛苦，并可确保肿瘤化疗药物的安全使用，降低静脉炎的发生。但是，患者因为置管而发生感染的危险性也在增加。对于使用西妥昔单抗的患者务必高度重视导管相关性感染的发生。
4 问 4 答：导管相关性感染与藻酸银敷料
1. 何谓导管相关性感染？
导管相关性感染（CRI）包括导管相关性局部感染和导管相关性全身感染。
导管相关性局部感染是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在 2 cm 以内，未伴随血流感染。诊断定义为：局部自发或经触压后脓液渗出，无需细菌学依据；穿刺部位的红肿、发热、硬结（三者中任两者），及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性。
导管相关性全身感染是指与导管相关的菌血症，多数表现为发热及寒战，血培养可阳性或阴性。
提醒：CRI 是 PICC 严重的并发症，故了解 CRI 的诱发因素，明确 CRI 的诊断标准，采取有效的预防措施和护理对策，将会减少或避免 CRI 的发生。
2. 藻酸银如何发挥抗感染的作用？
藻酸银敷料是藻酸钙经硝酸银浸渍制成的吸收性银离子敷料，具有良好的抑菌与杀菌作用。其在两方面发挥作用:
银含量为 1.5%，银离子具有高活性多位点杀菌作用，对几乎所有常见细菌都有作用。此外，银离子还对白色假丝酵母菌等真菌感染有一定的治疗作用。
藻酸银敷料具有垂直吸收的效应，细菌随着渗液从伤口部位被吸收至敷料内部形成柔软的凝胶，有效贴合伤口基底，通过凝胶化反应锁定渗液，防止局部脓性分泌物聚集，避免渗液污染导管。同时，该敷料能够有效控制银离子的释放、维持创面的银离子浓度，从而可有效减少感染的发生。
银离子敷料已广泛应用于烧伤创面。文献报道，藻酸银敷料可以有效改善创面细菌学状态。建议创面敷料的选择应该视创面情况而定。
3. 创面清洗为什么选择生理盐水？
文献报道，创面的清洗方式主要是用生理盐水棉球擦洗创面或者用注射器抽取生理盐水对创面进行冲洗。并没有证据推荐某一特定的创面清洗方式。
由于该患者在消毒时皮肤有刺痛，且后续准备选择银离子敷料，为避免碘与银离子反应，故选择生理盐水清洁创面。
4. 如何避免导管相关性感染的发生？
PICC 导管的相关感染受临床多因素的影响，往往是几种因素同时或序贯作用。因此，临床上必须规范护理操作行为，结合患者的自身实际情况，综合认识导管感染发生的相关因素，制订相关预防和护理对策。只有这样，才能最大限度地减少 PICC 导管相关感染的发生，延长 PICC 导管留置时间，减轻患者痛苦，让更多患者受益。
作为护理人员，每次换药时都要仔细检查留置时间、深度、是否通畅，穿刺点敷料渗血渗液、置管出口部位周围的皮肤、固定情况，注意银离子敷料应用的适应证与使用方法，只有正确使用才能发挥藻酸银敷料的作用。
参考文献
1. 王文玲，罗斌杰，等. 在经烧伤创面中心静脉置管周围应用藻酸银敷料的研究. 实用临床医药杂志，2017,21（20）.
2、孙晓芳，肖 娴（译），谢 挺（校对）. 优化下肢慢性创面愈合中的技术应用：共识文件（译文）. 感染、炎症、修复.2017,18（2）.
