悬吊式腹腔镜辅助手术在大肠肿瘤治疗中的应用

摘要：目的 对比悬吊式腹腔镜（悬吊组）与气腹腹腔镜（气腹组）在结直肠肿瘤手术中的应用效果；方法 2006年1月4日至2008年3月21日，我科收治结直肠肿瘤并接受腹腔镜手术治疗病人34例；其中，悬吊组16例，气腹组18例；分别记录手术时间、术中出血量、清除淋巴结数；结果 手术时间：悬吊组100~310min，平均 200.6±70.7min；气腹组90~480min，平均 261.7±134.8min； P=0.237；术中出血量：悬吊组100~260ml，平均 144.4±52.7ml；气腹组 20~700ml，平均 215.0±189.6ml；P=0.165；清除淋巴结数：悬吊组5-25枚，平均 14.6±5.0枚；气腹组6-44枚，平均 16.5±9.8枚； P=0.542。气腹组术中损伤输尿管1例，中转开腹2例；两组各有1例直肠癌术后出现吻合口瘘；结论 悬吊式腹腔镜是一种安全的手术方式，与气腹腹腔镜相比，手术时间缩短，出血量减少，清除淋巴结数目减少，但均无显著性差异；悬吊组消除了CO¬2气腹对血液动力学的影响，可能成为心肺功能较差病人的一种术式选择。

关键词：腹腔镜 悬吊装置 结直肠手术

The Application of Gasless Laparoscopy in Colorectal Neoplasm Therapy
Department of general surgery, Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, Wu Jixiang, He Jianye, Hu Haiou

[Abstract] Objective To compare the application effectiveness of gasless laparoscopy with laparoscopy in colorectal surgery. Methods From January 4, 2006 to March 21, 2008, 34 patients underwent gasless laparoscopic and laparoscopic colorectal tumorectomy in Beijing Anzhen Hospital General Surgery Department. Among the total, 12 patients underwent gasless laparoscopic and 18 patients underwent laparoscopic tumorectomy. Operating time, bleeding volume and lymph node clearance were separately recorded. Results All the operations were successful. The operating time: gasless laparoscopic group: 100~310min min, mean time: 200.6±70.7min；laparoscopic group: 90~480min，mean time: 261.7±134.8min. The bleeding volume: gasless laparoscopic group: 100~260ml，mean volume: 144.4±52.7ml；laparoscopic group: 20~700ml，mean volume: 215.0±189.6ml. The number of lymph node clearance: gasless laparoscopic group: 5~25, mean number: 14.6±5.0; laparoscopic group: 6~44，mean number: 16.5±9.8. All the results were not significantly different between these two groups (the P values were 0.237, 0.165 and 0.542 separately). One case took place injury of ureter and two cases transformed to open operations in the laparoscopic group. During postoperative period of rectectomy, one case took place anastomotic stoma fistula in both two groups. Conclusions Abdominal wall lifting is a safe modus operandi. It is satisfactory on operation time, bleeding volume and lymph node clearance compared with high-pressure pneumoperitoneum. But there is no significant difference between these two kinds of modus operandi. Abdominal wall lifting eliminates the influence of CO¬2 to the blood dynamics. So it possibly becomes one choice for the patients with bad cardiorespiratory functions.
Key word： Laparoscopy; Lifting devices; Colorectal surgery

目前，大肠肿瘤的治疗中手术治疗仍为主要且首选方法；腹腔镜辅助手术因其创伤小，术后疼痛轻，恢复较快，住院时间短等特点；正逐渐广泛的应用于临床；气腹腹腔镜由于持续的CO¬2灌注并保持一定的腹部压力，引起一系列不利的血液动力学的效应，长时间的手术操作更加重了对心肺功能的影响[1]；悬吊式腹腔镜（亦称无气腹腹腔镜）辅助手术在保留了腔镜手术优点的同时，避免了CO¬2气腹对全身的不利影响[1，2]；我科自2007年6月开始尝试悬吊式腹腔镜辅助大肠肿瘤的治疗，现报告如下：
1. 临床资料和方法
1.1 临床资料
自2006年1月4日至2008年3月21日，我科收治结直肠肿瘤并接受腹腔镜手术治疗病人34例，包括恶性肿瘤28例，其中直肠癌14例，结肠癌13例，按照NCCN2007年结直肠癌诊疗指南TNM分期，0期 1例，Ⅰ期 3例，ⅡA 5例，ⅡB 1例，ⅢA 2例，ⅢB 10例，ⅢC 6例；悬吊式腹腔镜组（以下简称悬吊组）16例：男性12例，女性4例；年龄45~83岁，平均年龄68.3±10.3岁；直肠癌 6例，结肠癌6例，结肠息肉癌变1例，结肠腺瘤3例；合并糖尿病3例，高血压7例，冠心病5例，心脏搭桥术后1个月1例，冠状动脉支架术后38天1例，同时合并高龄（83岁）、慢性支气管炎、高血压 陈旧性脑梗塞1例1例，严重肺功能不全1例，有盆腔手术史1例。CO¬2气腹腹腔镜组（以下简称气腹组）18例：男性5例，女性13例；年龄35~78岁，平均年龄62.8±12.5岁。直肠癌 8例，结肠癌7例，结肠息肉1例，结肠腺瘤1例，家族性黑斑息肉病1例；合并糖尿病2例，高血压3例，冠心病1例，子宫颈癌术后1例；详见表－1


手术方法
全部病例均采用全身麻醉，体位：改良截石位，术中根据需要调整体位；手术步骤：1）进腹途径和操作方法：采用脐部戳口进入腹腔，气腹组充气后进入腹腔镜探查，确定戳口位置，进入器械操作；悬吊组以提起脐部的巾钳提起腹壁，进入腹腔镜探查，确定戳口位置，放置悬吊装置，采用两根皮下钢针提起腹壁；根据病变位置确定切除标本移出腹腔的切口位置，行长约3cm小切口，放置保护帽，通过戳口和保护帽通路进入器械操作；2）解剖分离：首先确定病变部位，在距肿瘤部位15cm处结扎肠管；然后解剖分离并结扎离断主要供支血管，气腹组采用可吸收夹和钛夹结扎血管，悬吊组采用丝线结扎，使用推结器或徒手经保护帽通路操作；最后沿肠系膜根部充分游离，直肠肿瘤以45mm Endocutter离断直肠远端；3）切除病变：悬吊组放下提起腹壁，通过扩大保护帽通路创口至5cm，将肠管提出腹腔；结肠肿瘤远近端切除肠管不少于15cm，直视下完成消化道重建并缝合系膜；直肠距肿瘤15cm切除病变肠管，近端放置29mm环形吻合器钉座（强生公司），严格止血后放入腹腔；重新提起腹壁，腔镜监视下由肛门放置环形吻合器与钉座相接，完成消化道重建。气腹组首先关闭气腹，于腹壁近手术部位切口进入腹腔，将预切除标本移出腹腔，在腹腔外完成操作后，关闭腹腔重建气腹，其余操作与悬吊组相同。结肠息肉、结肠腺瘤病人我们采用纤维结肠镜、腹腔镜联合定位，增加手术的准确性，减少对病人的损伤，缩短手术时间。

1.3 统计学检验 采用SPSS11.5统计软件，数据应用t 检验、秩和检验和精确四格表检验，显著性水准均取 α = 0.05。

2.结果：
手术时间：悬吊组 100~310min，平均 200.6±70.7min；气腹组90~480min，平均 261.7±134.8min；t=-1.680，P=0.105；术中出血量：悬吊组100~260ml，平均 144.4±52.7ml；气腹组 20~700ml，平均 215.0±189.6ml；t=-1.516，P=0.145；清除淋巴结数：悬吊组5-25枚，平均 14.6±5.0枚；气腹组6-44枚，平均16.5±9.8枚； t =-0.618 P=0.542。两组间三个对照指标均无统计学意义。气腹组有1例直肠癌根治术病人术中损伤左侧输尿管，于术后36小时经腹腔镜行左侧输尿管吻合术；另有2例因出血较多中转开腹；两组各有1例直肠癌根治术病人发生吻合口瘘，经保守治疗后愈合。经精确四格表检验，中转开腹：χ2 ＝1.429, P=0.503；术中损伤χ2 ＝0.690, P=1.00；术后并发症：χ2 ＝0.089, P=1.00；无统计学意义。见表-2


3.讨论：
腹腔镜手术因其对病人的损伤小、疼痛较轻、美观、术后住院时间短等优点，在腹部手术已广泛应用；目前，多数腹腔镜手术是在CO¬2气腹下进行。悬吊式腹腔镜手术开展较少，尤其在在国内尚属起步阶段；因其既保留了腹腔镜的微创的优点，同时免除了腹腔内压力，在临床应用中显现出特有的优势；我们在2007年7月开始悬吊式腹腔镜结直肠手术16例，印证了它具有的许多潜在优点。
3.1悬吊式腹腔镜因不需要保持腹腔内压力，从根本上消除了CO¬2气腹引起的相关并发症。与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结直肠手术的持续时间较长，一般在3小时以上，本组最长时间气腹组为480分钟，悬吊组为310分钟；长时间的CO¬2腹腔内灌注，可能引起相关的并发症，如：高碳酸血症、酸中毒、心排出量下降，提高中心静脉压、增加外周血管阻力等；还有少尿、低体温、肺水肿、气体栓塞和其他致死性并发症。Schulze S et al.[3] 研究两种术式对心血管和呼吸系统改变和恢复的影响，结果发现：与无气腹相比，CO¬2气腹组在开始CO¬2腹腔内灌注后30分钟，主动脉血流下降，150分钟后心律增快；中心静脉压、吸气压力、Pa CO¬2等指标明显增高；术后活动、咳嗽时腹部疼痛轻微，但病人容易疲劳；术中血流动力学指标、术后恢复、病人免疫力和肺功能两组相比无明显改变。
3.2 术野显露良好，可以满足手术操作的需要。悬吊式腹腔镜手术是一种靠外部辅助装置将腹壁提起，扩大腹腔容量；与气腹形成的圆顶状空间不同，悬吊装置形成的空间是不规则塔状；双点悬吊可以使得空间显露更理想，其中一点显露手术空间，另一点在扩大显露空间同时，使腔镜的操作更方便。 因解剖关系，在结肠肝曲和脾曲显露较为困难，而在盆腔手术，因有骨盆骨性结构的支持，盆腔内脏器的相对游离，可通过子宫的悬吊或采用器械举宫，排空膀胱等操作改善空间的显露，效果较好。Jiang JK et al【4】报道：悬吊装置一般情况下可满足腹腔内的暴露，在15例良性结肠病变病人手术中有2例过渡肥胖病人显露不佳而中转开腹手术。本组悬吊组12例病人中无中转气腹和开腹手术病例。
3.3 手术操作：悬吊组不仅可以应用气腹组器械，还能使用传统的开腹手术器械和本身特有的装置如推结器等；切除标本移出通路的先行开放增加了手术通路和操作空间；通过它可以直视操作，并可同时进入2种器械，在完成解剖分离操作的同时，对术野中的烟雾和出血进行吸引、冲洗，保持术野清晰和干净的环境而无需考虑对腹腔压力的影响[5]；由于其较接近病变和操作部位，可以进入手指触诊，部分弥补感觉的丧失；可以使用常规手术器械进行缝合、结扎，应用推结器或直接徒手完成重要血管的打结，既安全，又经济；以上均是气腹组无法实现的；两组手术时间比较虽无统计学意义，但悬吊组时间较气腹组缩短（200.6min vs 261.7min），它得益于操作器械的便利，更源于移除标本切口的先行开放，给手术带来的入路和视野的改善。
3.4 安全性：首先，悬吊组因不需要持续的CO2腹腔灌注，避免了因此导致的对血流动力学的不良影响【6】，同时扩大了手术适应症；悬吊组中病例多数有合并症，年龄最大83岁病人，同时合并慢性支气管炎、高血压 陈旧性脑梗塞；另有男性74岁病人，心脏搭桥术后1个月接受手术并痊愈出院；其次，吸引装置与操作同时进行，对于出血能及时准确地清除，保证术野解剖清晰，减少副损伤；对较大量出血地适时吸引更显悬吊组地优势；气腹组有2例因出血量大中转开腹，1例术中损伤输尿管。悬吊组无术中副损伤发生。但两组间比较经精确四格表检验无统计学意义。Yokomori Ket al[5]为24例16岁以下儿童施行悬吊式腹腔镜手术，最小年龄仅为出生8天的新生儿；24例病人中无中转开腹手术，也没有麻醉相关并发症；说明该术式的安全性和可行性。
3.5经济性：首先，悬吊组免除了持续CO2腹腔灌注所需的气体消耗和灌注装置；其次，使用常规器械进行缝合组织、结扎重要血管，不使用昂贵的结扎血管和吻合肠管的器械消耗。
3.6与其他术式一样，悬吊式腹腔镜也有它难以克服的缺点。1）术野显露的不均衡：由于解剖学因素导致对上腹部的显露较差，使得结肠肝曲和脾曲的分离和解剖较为困难[4]；2）操作受限：外置的皮下钢针及其悬吊装置在完成悬吊腹壁的同时，作为障碍物影响到术者的腹壁外操作空间；在安置悬吊装置时，适当调高悬吊臂高度，选择合适位置可减少对操作的影响；3）腹壁下气肿：由于过度提拉腹壁造成组织分离，适度牵拉腹壁可减轻损伤。
综上所述，悬吊式腹腔镜手术无论在术野显露、手术操作，还是在安全便捷、降低手术费用等方面，都有CO2气腹腹腔镜缺少的优势，特别是消除了持续CO2腹腔灌注对血液动力学的影响，在减少对机体损伤的同时，扩大了手术适应症；随着悬吊式腹腔镜手术的不断改进，可能成为心肺功能较差，不能耐受气腹病人的一种安全经济的选择。

参考文献：
1. Vofsi O, Barak M, Moscovici R, et al. Cardiorespiratory parameters during conventional or gasless gynecological laparoscopy under general or regional anesthesia. Med Sci Monit. 2004 Apr;10(4):CR152-5.
2. Uen YH, Chen Y, Kuo CY, et al. Randomized trial of low-pressure carbon dioxide-elicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy. J Chin Med Assoc. 2007 Aug;70(8):324-30
3. Schulze S, Lyng KM, Bugge K, et al. Cardiovascular and respiratory changes and convalescence in laparoscopic colonic surgery: comparison between carbon dioxide pneumoperitoneum and gasless laparoscopy. Arch Surg. 1999 Oct;134(10):1112-8.
4. Jang JK, Chen WS, Yang SH, et al. Gasless laparoscopy-assisted colorectal surgery Surg Endosc. 2001 Oct;15(10):1093-7.
5. Yokomori K, Terawaki K, Kamii Y, et al. A new technique applicable to pediatric laparoscopic surgery: abdominal wall 'area lifting' with subcutaneous wiring. J Pediatr Surg. 1998 Nov;33(11):1589-92
6. Akira S, Abe T, Igarashi K et al.Gasless laparoscopic surgery using a new intra-abdominal fan retractor system: an experience of 500 cases. J Nippon Med Sch. 2005 Aug;72(4):213-6.