美国肝病学会（AASLD）于 2018 年 1 月更新了肝细胞癌（HCC）治疗实践指南，并于 2018 年 4 月在线发表了该实践指南的指导文件。作为实践指南的补充部分，指导文件旨在更新有关临床管理 HCC 患者的信息。该指导文件适用于大多数患者，但无法取代临床决策。
监测
1. 成年肝硬化患者发生 HCC 的风险最高，故应监测 HCC。
2. 若 HCV（丙型肝炎病毒）相关性肝硬化患者经直接抗病毒药物（DAAs）治疗后达到持续病毒学应答，则 HCC 发生风险将会降低，但并未被消除。因此，DAAs 治疗后的 HCV 相关性肝硬化患者应继续监测 HCC。
3. 无肝硬化的 HCV 感染或 NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）患者较伴有肝硬化的 HCV 或 NAFLD 患者发生 HCC 的风险显著更低。因此，不建议这些患者监测 HCC。
4. II 期（病例-对照）研究显示，除 AFP（甲胎蛋白）以外的新型生物学标志物监测 HCC 的效果佳。然而，临床常规使用前，仍需进行 III 期和 IV 期生物学标志物研究加以验证。
5. 不推荐 CT 和 MRI 作为肝硬化患者监测 HCC 的首选方式。然而，若超声（US）确诊的可能性较低或超声检查无法确诊，则应考虑 CT 或 MRI。
诊断
1. 若 US 提示结节直径＞1 cm，则应启动 HCC 诊断流程；AFP 联合 US 时，若 AFP>20ng/mL，则应启动 HCC 诊断流程。
2. HCC 高危患者中，应采用严格的多期影像学诊断标准，以实现无创诊断 HCC。多期 CT 和 MRI 的典型影像学特征包括：
结节 ≥ 1 cm；
动脉期强化；
根据结节大小，联合其他影像学表现，如静脉期洗脱、病灶增长超过阈值和边缘强化。若考虑 HCC 或其他恶性肿瘤可能性大，但缺乏上述影像学标准，则应考虑肝活检。
3. 尽管非肝硬化患者的影像学检查提示动脉期强化、静脉期洗脱，我们也无法凭此确诊 HCC，而仍需肝活检。
4. 若常规病理组织学检查无法确诊 HCC，则可通过评估组织学标志物 GPC3、HSP70 和 GS 以鉴别重度不典型增生和 HCC。
分期
BCLC 分期应用于 HCC 患者的评估。
治疗
（一）治愈性治疗
1. 肝切除术适用于：
无肝硬化的局限性 HCC；
伴有肝硬化、肝功能正常、无临床显著性门静脉高压的可切除性 HCC。
2. 肝移植术适用于伴有临床显著性门静脉高压和/或失代偿期肝硬化的早期 HCC，但受到了肝供体极度匮乏的限制。
3. 肝移植后 HCC 复发的监测应包括胸腹部 CT，以更充分地评估软组织。然而，监测的最佳时机、间隔和效果仍不确定。
4. 热消融优于无水乙醇注射。
5. 对于肿瘤最大直径<3 cm 的 HCC，热消融技术的疗效最佳。微波消融可能比射频消融有着更高的肿瘤应答率。
6. 立体定向人体放射治疗（SBRT）是热消融的替代方案，但仍需前瞻性随机对照研究加以验证。
7. 消融治疗后的 HCC 复发风险较高，推荐每隔 3-6 个月进行一次增强 CT 或 MRI 检查以监测 HCC 复发。
（二）姑息治疗
BCLC B 期患者
1. 不适合治愈性治疗的中期 HCC 患者，应考虑局部治疗。研究需进一步比较动脉化疗栓塞术（TACE）与经动脉放射性栓塞术（TARE）的疗效。
2. 不适合 TACE/TARE 或经 TACE/TARE 治疗后发生肿瘤进展的 HCC 患者，应考虑全身治疗。
BCLC C 期患者
1. 索拉非尼是晚期 HCC 患者的一线治疗药物。
2. 目前，尚无研究数据证明 TARE 治疗晚期 HCC 患者的疗效优于索拉非尼。试验仍需进一步探讨微球 TARE 是否可作为晚期 HCC 患者的治疗选择。
（三）全身治疗
1. TACE 术后发生肿瘤进展的 BCLC B 期 HCC 患者，应考虑索拉非尼或兰伐替尼的全身治疗作为一线治疗方案。
2. BCLC C 期 HCC 患者，应考虑索拉非尼或兰伐替尼作为一线治疗方案。
3. 若 HCC 患者经索拉非尼治疗后影像学提示肿瘤进展，则应考虑瑞伐非尼和尼伐单抗作为二线治疗方案。然而，当 HCC 患者经兰伐替尼治疗后发生肿瘤进展，尚无数据明确支持改用瑞伐非尼或尼伐单抗，但可考虑序贯性应用具有相似作用机制的酪氨酸激酶抑制剂 TKIs。
编辑｜安佳蔷
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