中国学者近年来正逐渐成为国际医学学术舞台的核心之一，他们不断地在国际权威期刊和高水平学术会议上发表最新研究成果，用中国最强音震撼着世界。甲状腺癌领域也不例外。
近期，上海市第六人民医院核医学科陈立波教授团队一篇关于碘-131 难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）的综述发表于 Critical Reviews in Oncology / Hematology 杂志，全方位呈现了中国学者在甲状腺癌领域的成就和思考。丁香园第一时间采访了陈立波教授，分享了他在甲状腺癌领域深耕多年的心得和文章背后的故事。
图 1：陈立波教授
直击：甲状腺癌治疗最前沿
陈立波教授介绍，近 30 年来甲状腺癌的全球发病率持续上升，增长速度在所有实体瘤中名列前茅。与此同时，死亡率呈现持平状态，据此计算，全球因甲状腺癌死亡的总人数在不断增长。这个现象引发了他的思考，过去几十年甲状腺癌治疗是否存在误区？导致甲状腺癌疗效难以进一步提升的瓶颈究竟在哪里？
众所周知，分化型甲状腺癌在甲状腺癌中约占 90%，传统的「三步走」策略，即手术、碘-131 和甲状腺素替代治疗可以治愈大部分患者。然而，约有 15% 的甲状腺癌患者术后会发生局部复发或远处转移，其中近 60% 的病灶最终被证明为 RR-DTC，患者预后较差。20 多年的临床经验和长期的科研实践使得陈立波教授意识到，RR-DTC 就是进一步降低甲状腺癌死亡率的元凶。他告诉丁香园，「我们选择 RR-DTC 作为这篇综述的主题，恰恰是抓住并直面当前甲状腺癌诊治的热点和难点。」
在新鲜出炉的这篇综述中，陈教授汇总分析了过去近 10 年来全球 RR-DTC 诊治相关数据，并结合自己的科研成果和思考，从定义、发病机制、诊断、治疗以及未来研究设想等多方面，对 RR-DTC 进行了充分阐述。文章在探讨了 RR-DTC 更为全面和精确的定义后，客观介绍了多种影像手段如超声、CT、放射性核素显像等在 RR-DTC 评估中的作用，并用最大的篇幅介绍了治疗方面取得的进展，包括观察等待、局部治疗和全身治疗（如分子靶向、再分化、基因治疗及免疫治疗等）。在这篇综述中，我们不仅可以详尽了解关于 RR-DTC 的既有共识，还可以在尚存争议之处看到陈立波教授个人的鲜明观点。
探寻：靶向治疗带来的柳暗花明
在这篇综述中，治疗是占篇幅最大的，尤其是在靶向治疗领域部分，陈立波教授用了「浓墨重彩」形容，足见他对靶向治疗的重视程度。他介绍， 近年来，分子靶向治疗是甲状腺癌治疗领域最令人关注的进展，有 2 个药物已率先完成了全球多中心三期临床研究并获得 FDA 批准。其中，索拉非尼是第一个被 FDA 和 CFDA 批准用于治疗进展性 RR-DTC 的分子靶向药物。
陈教授团队早在 2009 年即在国内率先开展甲状腺癌分子靶向治疗探索，随后陆续在 Thyroid 等国际专业期刊上发表了多篇研究论文，在业界有「甲状腺癌分子靶向治疗第一人」的美誉。最初的触发点来自 2008 年 12 月和 2009 年 1 月 JCO 连续两期发表的索拉非尼治疗 RR-DTC 的二期临床研究，虽然样本量不大，但对于治疗上接近山穷水尽的 RR-DTC 患者而言，无疑是「黑暗中的明灯」；对于处在一筹莫展中的经治医生而言，可谓是迎来了「柳暗花明」。陈教授说，「我们抓住了这根救命稻草，开始谨慎地在患者身上使用，随后又加入了全球三期临床研究。研究结果很理想，肺转移的甲状腺癌取得了非常好的疗效」。他介绍，三期临床研究结果显示，与安慰剂组相比，索拉非尼组患者的无进展生存（PFS）明显延长达 5 个月（10.8 个月对 5.8 个月）。陈教授说，研究虽未获得 OS 数据，但这个「缺憾」一定程度上是出于对受试者利益的保护，安慰剂组患者一旦出现临床进展就交叉到索拉非尼组，因此无法获得不受干预情况下的 OS。
图 2：陈立波教授接受丁香园的采访
在这篇综述的治疗部分，同时提到了另一项重要的治疗策略——再分化治疗。陈教授介绍，RR-DTC 再分化是个老课题，过去他所在团队在再分化治疗领域也进行过诸多探索，内容包括维甲酸、以阿霉素为代表的化疗等，但总体效果不佳，患者往往难以耐受其毒副作用。在不远的未来，他们团队有关乙酰化、去甲基化等再分化相关基础研究论文将会陆续发表。
更可喜的是，随着靶向治疗研究向纵深发展，已经发现，靶向药物有一定的再分化作用。二期临床试验发现达拉非尼、司美替尼等靶向 BRAF、MEK 的激酶抑制剂恰恰能起到良好的再分化的作用，这些靶向药物在抑制肿瘤的同时使肿瘤实现再分化，部分患者在接受分子靶向药物联合碘-131 治疗后能够取得临床获益。受此启发，陈教授团队瞄准了 RR-DTC 再分化治疗研究的新方向。
陈教授强调，目前关于甲状腺癌再分化研究有两个重点方向，其一是探索甲状腺癌细胞碘-131 耐药的新机制，其二是针对这些新机制或通路中的新靶点优化分子靶向药物的再分化效能，二者相辅相成，密不可分。
展望：精准医疗是大势所趋
精准诊疗是当前医学发展的主流，甲状腺癌也是如此。陈教授说，最好的治疗一定是个体化治疗。甲状腺癌的精准治疗在包括外科在内的各亚专科都已取得了显著进展。在核医学科，精准治疗主要体现在碘-131 治疗指征的把握和方法学的优化，前者的核心是明确放射性碘治疗的最佳适宜人群，把握适应证和禁忌症，避免无效治疗；后者的核心在于在准确评估病情的基础上「定制」碘-131 用量和疗程数，在保证疗效的同时最大限度降低其副作用。中国临床肿瘤学会（CSCO）即将发布的由北京协和医院林岩松教授牵头编写的《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》充分体现了甲状腺癌精准治疗的要求。
一直以来，陈教授的团队在核素治疗方面不断开展精准医学的探索，旨在为每例患者制定最精准、最合适的诊疗和随访方案。后续他们还将从多学科诊疗平台（MDT）和临床试验等方面进行更多探索。他同时谨慎指出，和其他瘤种相比，甲状腺癌分子靶向治疗启动较晚，所积累的经验还十分有限，未来在治疗策略的选择、具体药物的用药指征和用法、疗效评价、不良反应的处理等方面都需要积累更多的数据，开展更多的临床研究，形成更多实践经验。
甲状腺癌这个相对年轻的领域，蕴含着无穷的机遇和挑战，需要更多有识之士的全心投入。陈立波教授说：「我的导师朱瑞森教授一直培养我走临床和科研并举的道路，我也希望自己所培养的研究生成为具有科研能力的临床医生，所培养的医生成为具有临床诊治技能的高级研究者，在上海交通大学附属第六人民医院工作的自己应走医教研全面发展的道路。一边是从临床工作中发现问题，找出患者的迫切需求；一边是通过研究团队开展研究工作探索其背后的原因和机理，寻找解决临床问题的办法。我们也期待有更多的年轻医生和研究生加入甲状腺癌临床科研的行列，让这个年轻的学科绽放出更多光彩。」
