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美国前列腺癌发病率的变化趋势
前列腺癌是美国发病率最高的恶性肿瘤，以往美国对全部男性进行 PSA 筛查。但 PSA 筛查花费巨大，且未带来较大的获益，因此 2008 年开始，对于 75 岁以上的男性，不再常规筛查 PSA。2012 年开始，对所有年龄段的男性，都不再筛查 PSA。为了调查前列腺癌发病率的变化情况，美国的 Houston 教授进行了一项流行病学研究，结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。
该研究调查了 2004 年至 2013 年全美的前列腺癌发病率情况，结果发现，对于 50 岁以上的男性，不管处于哪些种族，哪个区域，哪种社会经济地位，前列腺癌的发病率都在下降。
对于 50～74 岁的男性，从 2007 年至 2013 年，局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 7.5%；而对于 75 岁以上的男性，局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 11.1%。
对于 50～74 岁的男性，从 2008 年至 2013 年，晚期前列腺癌的发病率平均每年增长 1.4%；对于 75 岁以上的男性，从 2011 年至 2013 年，晚期前列腺癌的发病率维持稳定。对于 50～74 岁的男性，经济状况越差，晚期前列腺癌的发病率越高。
该研究发现，尽管不再对全部男性进行 PSA 筛查，50 岁以上男性的早期前列腺癌发病率却在逐渐下降。与此同时 50～74 岁男性的晚期前列腺癌发病率在逐渐增长，未来需要更多的研究来评估晚期肿瘤发病率增长对死亡率的影响。
预测前列腺根治术后生化复发的 DNA 标记物
前列腺根治术是早期前列腺癌的重要治疗方式。据统计，每年有 13 万例患者接受前列腺根治术。但大约 20%～35% 的患者术后 5 年内会出现生化复发或疾病进展。现阶段，预测术后生化复发风险主要的指标包括 PSA 水平、病理分期和分级，但这些临床/病理指标的预测价值有很多局限性。人们试图通过遗传学的手段来找到预测生化复发的分子标记物。
美国的 Paris 教授通过高分辨率比较基因组杂交技术发现了 DNA 拷贝数目的改变和前列腺癌的复发和转移有关，结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。
研究纳入了 140 例在克利夫兰诊所或罗切斯特大学接受前列腺根治术的患者，提取肿瘤组织的 DNA，通过高分辨率比较基因组杂交技术检测基因组中拷贝数目的变化，将该方法命名为 GEMCaP，如果基因组中超过 20% 的位点出现拷贝数目的增加或缺失，即 GEMCaP ≥ 20%，定义为 GEMCaP 评分高。
140 例患者中，38% 的患者术后出现生化复发，中位时间是 45 个月。31% 的患者的 GEMCaP 评分高（GEMCaP ≥ 20%）。通过 Cox 回归分析发现，GEMCaP 评分高提示较高的生化复发风险。即使将年龄和临床、病理指标纳入分析，GEMCaP 评分高仍提示较高的生化复发风险。
研究认为，GEMCaP 评分可以作为一个方便、有效的指标评估前列腺癌根治术后生化复发的风险，从而针对复发风险高的患者进行早期辅助治疗。
前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低
Gleason 评分是前列腺癌预后的重要预测因素，前列腺穿刺活检和前列腺根治术的标本都会进行 Gleason 评分，一些研究发现前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤行根治术后 Gleason 评分会降低。由于 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤仅占所有前列腺癌的 5%～7.6%，这些研究纳入的样本量偏少。
为了了解前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低的比例，美国的 Gansler 教授对国家癌症数据库的资料进行了统计，研究结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。
研究发现，从 2010 年至 2013 年，美国共有 72556 例患者诊断为前列腺癌，其中 5474 例患者前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分，并且不伴有其它与疾病进展相关的高危因素。3263 例（60%）患者的术后分级降低。对于前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分的患者，非洲裔美国人、低 T 分期、低 PSA 水平等因素与术后 Gleason 评分降低有关。
研究认为，穿刺活检时 Gleason 评分为 8 分的肿瘤术后分级降低很普遍，如果仅以穿刺活检的评分作为标准，可能会导致过度治疗。
mpMRI 结果阴性时如何处理
mpMRI 在前列腺癌诊断中的作用越来越高，其具有较高的敏感性，并被用来指导前列腺穿刺活检。mpMRI 发现可疑病灶时可以进行针对性的穿刺活检从而提高穿刺效率和临床显著性前列腺癌的检出率。但如果 mpMRI 检查结果阴性，临床决策变得比较困难。为了解决这一问题，意大利的 Panebianco 教授对 mpMRI 结果阴性的人群进行随访，了解这些患者的结局，结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。
研究纳入了 1255 例 mpMRI 结果阴性的人群，其中 659 例（组 1）未接受过前列腺穿刺活检，596 例（组 2）曾接受过穿刺活检但穿刺结果为阴性。随访 2 年发现，组 1 和组 2 中未出现临床显著性前列腺癌的比例分别是 95% 和 96%。随访 4 年发现，组 1 和组 2 中未出席前列腺癌的比例分别是 84% 和 96%，未出现临床显著性前列腺癌的比例仍与随访 2 年时的结果一致。进一步分析发现，年龄越大，PSA 水平越低，PSA 密度越小，临床显著性前列腺癌的诊断率越低。
研究认为，尽管 mpMRI 可以有效地筛查临床显著性前列腺癌，但对于 mpMRI 结果阴性的人，系统穿刺活检仍是必须的，尤其是对于 PSA 水平高的年龄较低人群。
骨转移患者 ADT 治疗后血色素水平变化的意义
许多研究发现 ADT 治疗后血色素水平会发生变化，但这种变化是否与预后相关仍是未知的。为了探讨这一问题，瑞典的 Ebbinge 教授评估了骨转移前列腺癌患者接受 ADT 治疗 1 年后血色素水平变化的临床意义，结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。
研究纳入了 597 例接受 ADT 治疗的骨转移前列腺癌患者，在治疗 3 个月，6 个月和 1 年时检测血色素水平。结果发现，治疗 3 个月时血色素水平出现下降提示较好的预后；而相比治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平降低的患者，治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高的患者预后更好。
研究认为，ADT 治疗过程血色素水平的变化可以提示骨转移患者的预后情况。治疗 3 个月时血色素水平下降和治疗 12 个月时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高都预示着较好的生存率。
前列腺癌手术和放疗后的死亡率
手术和放疗都是前列腺癌的重要治疗方式，但没有 RCT 研究比较两者的治疗效果。一些观察性研究发现接受手术治疗的患者死亡率更低。为了比较手术和放疗后患者的死亡率情况，瑞典的 Robinson 教授等统计了瑞典国内前列腺癌的死亡率情况，结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。
研究统计了 1998 年至 2012 年瑞典全国的前列腺癌数据，共有 41503 例患者接受前列腺根治术或放疗。分析发现，手术和放疗后的疾病死亡率差异较小，没有统计学意义。因此，作者认为，在选择治疗方式时，应该更加考虑到治疗相关的副作用。
挽救性放疗时加用 ADT 的效果
前列腺癌根治术后出现生化复发时可以采用挽救性放疗，既往研究发现挽救性放疗的同时加用 ADT 治疗可以改善预后，但这些研究并未针对 PSA 水平低的人群。为此，意大利的 Gandaglia 教授评估了早期挽救性放疗时加用 ADT 治疗是否能带来生存获益，结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。
研究纳入了 525 例 PSA 水平低于 2ng/ml 的生化复发患者，这些患者均接受了挽救性放疗，平均剂量是 66 Gy。其中 178 例（34%）患者联用了 ADT 治疗。通过中位时间 104 个月的随访发现，71 例患者出现转移。只有对于肿瘤侵袭性更高的患者（T3b/T4，Gleason 级别 ≥ 4 和放疗时 PSA ≥ 0.4ng/ml），联用 ADT 治疗才能减少转移的风险。
作者认为，只有肿瘤侵袭性更高的患者，联合治疗才能带来获益。对于低 PSA 水平、侵袭性较低的患者，ADT 治疗的副作用可能会超过临床获益。
前列腺癌的全基因组和转录组测序结果
前列腺癌是一种异质性很大的肿瘤。为了了解前列腺癌的基因组学改变，中国的孙颖浩教授课题组进行了 65 例前列腺癌的全基因组和转录组测序，结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。
研究发现，中国的前列癌患者遗传学特征与白种人相似。23% 的前列腺癌肿瘤中出现 PCDH9 基因的突变，这种基因可能是一种新的抑癌基因，可能与疾病进展有关。PLXNA1 基因的过表达会促进肿瘤的生长，并且与肿瘤的生化复发，转移和不良预后相关。
靶向穿刺活检和系统穿刺活检的比较
mpMRI 和 MRI 引导下靶向穿刺活检的出现有效地帮助了临床诊断前列腺癌，但靶向穿刺活检和系统穿刺活检效果直接比较方面的研究相对较少。英国的 Kasivisvanathan 教授等设计了一项直接比较两者穿刺方式效果的多中心研究，结果发表在 2018 年 3 月的 The New England Journal of Medicine 杂志上。
研究共纳入 500 例患者，其中 252 例接受靶向穿刺活检，248 例接受系统穿刺活检。在靶向穿刺组中，72 例（28%）患者 MRI 结果为阴性，因此未穿刺；95 例（38%）患者诊断为临床显著性前列腺癌，而系统穿刺组中，64 例（26%）患者诊断为临床显著性前列腺癌，两者有统计学差异。相比系统穿刺组，靶向穿刺组的临床非显著性前列腺癌的检出率显著降低，两者有统计学差异。
作者认为，临床怀疑前列腺癌时，靶向穿刺活检优于系统穿刺活检，可以增加临床显著性前列腺癌的检出率，减少临床非显著性前列腺癌的检出率，从而减少不必要的治疗。
低剂量内照射放疗治疗高危局限性前列腺癌
既往研究发现，低剂量内照射可以有效治疗中低危的局限性前列腺癌，但内放疗在高危局限性前列腺癌的治疗意义尚未明确。英国的 Lainq 教授等报道了 125I 低剂量内照射放疗对于高危局限性前列腺癌的治疗效果，结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。
该研究是一项回顾性研究，共纳入 267 例符合 NICE 标准的高危前列腺癌，其中 202 例患者符合 NCCN 标准的高危前列腺癌。患者接受单独的内照射或联合 ADT 治疗或外放疗，随访发现，符合 NICE 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 89%，总生存率是 93%；而符合 NCCN 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 87%，总生存率是 94%。仅接受内照射的患者和联合 ADT/放疗的患者生存率无显著差异。作者认为，低剂量内照射放疗可以有效治疗高危局限性前列腺癌。
参考文献
1.Houston KA, King J, Li J, et al. Trends in prostate cancer incidence rates and prevalence of prostate specific antigen screening by socioeconomic status and regions in the United States, 2004 to 2013. J Urol. 2018; 199(3):676-82.
2. Nguyen HG, Welty C, Lindquist K, et al. Validation of GEMCaP as a DNA based biomarker to predict prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2018; 199(3):719-25.
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7. Gandaglia G, Fossati N, Karnes RJ, et al. Use of concomitant androgen deprivation therapy in patients treated with early salvage radiotherapy for biochemical recurrence after radical prostatectomy: long-term results from a large, multi-institutional series. Eur Urol. 2018; 73(4):512-518.
8. Ren S, Wei GH, Liu D, et al. Whole-genome and transcriptome sequencing of prostate cancer identify new genetic alterations driving disease progression. Eur Urol. 2018; 73(3):322-39.
9. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med. 2018 Mar 18.
10. Laing R, Uribe J, Uribe-Lewis S, et al. LDR brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer in men with a high risk of disease relapse. BJU Int. 2018 Apr 1.
