长春新碱可否用长春地辛替代?如何换算?

2018-03-27 19:35 来源:丁香园 作者:孙国龙
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长春碱类抗肿瘤药物是从夹竹桃科植物长春花中分离得到的具有抗癌活性的一类生物碱,包括长春碱(VLB)、长春新碱(VCR)、长春地辛(VDS)及长春瑞滨(NVB)。

由于长春新碱的断货,很多医生以长春地辛替代长春新碱使用。那么,两者是否可以替换使用呢?等效剂量又如何确定?我们先来看看长春新碱与长春地辛的药物特点。

长春新碱与长春地辛的药物特点

1. 作用机制与适应证

长春新碱为醛基长春花碱,通过抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成,使有丝分裂停止于中期,主要用于治疗急性白血病、霍奇金病、恶性淋巴瘤,也用于乳腺癌、支气管肺癌、软组织肉瘤、神经母细胞瘤等。

长春地辛为长春花碱酰胺,作用机制与长春新碱相同,但与长春新碱无完全的交叉耐药,对非小细胞肺癌、小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、食管癌及恶性黑色素瘤等恶性肿瘤有效。

2. 不良反应

长春新碱的剂量限制性毒性是神经系统毒性,主要引起外周神经症状,如手指神经毒性等,与累积量有关;骨髓抑制和消化道反应较轻。

长春地辛的神经毒性为可逆性的末梢神经炎,较长春新碱轻,但骨髓抑制高于长春新碱,最常见的为白细胞降低。

3. 药代动力学特点

长春新碱蛋白结合率 75%,末梢消除相 t1/2γ长达 85 小时,选择性地集中在癌组织,可使增殖细胞同步化,进而使抗肿瘤药物增效。

长春地辛不与血浆蛋白结合,末梢消除相 t1/2γ为 24.2 h。

4. 抗肿瘤作用

长春新碱与微管蛋白结合力大于长春地辛,长春新碱几乎可使所有微管解聚,严重的神经毒性也与之相关。

长春新碱是否可用长春地辛替代?

联合化疗方案的组成,应考虑以下几项原则:

1. 构成联合化疗方案的各药,单独使用时应该对该种肿瘤有效;

2. 应尽量选择几种作用机制不同、细胞周期时相选择性不同的药物组成联合化疗方案,以便更好的发挥协同作用;

3. 应尽量选择毒性类型不同的药物联合,以免各药的毒性相加使患者难以耐受;

4. 所设计的联合化疗方案应经严格的临床试验,以证明其临床价值。

对于前 2 项原则,长春地辛均可满足;但对于后 2 项原则,值得商榷。

首先,长春新碱主要毒性为神经系统毒性,骨髓抑制较轻;而长春地辛则是神经毒性较轻,骨髓抑制明显。以治疗非霍奇金淋巴瘤的 CHOP 方案为例,环磷酰胺的骨髓抑制毒性较为明显,多柔比星以心脏毒性及骨髓抑制较为明显,长春新碱以神经系统毒性为主。长春新碱与环磷酰胺及多柔比星的毒性类型不同,且骨髓抑制较轻;然而长春地辛的骨髓抑制高于长春新碱,常见为白细胞减低,与环磷酰胺及多柔比星的骨髓抑制毒性相加,可能出现使患者难以耐受的不良反应。

其次,联合化疗方案应经严格的临床试验证明其临床价值,替换化疗方案中某一药物后,仍应经过严格的临床试验证明其有效性及安全性。经查阅,仅有部分文献提示可用长春地辛代替长春新碱组成联合化疗方案,未查到关于该问题的大规模随机对照临床实验或 meta 分析及系统评价等。

此外,长春新碱在体内选择性地集中在癌组织,可使增殖细胞同步化,进而使抗肿瘤药物增效,且长春新碱与甲氨蝶呤合用时,可阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出,提高后者的细胞内浓度。

鉴于以上三点,从化疗药物毒性、循证医学及药代动力学特点的角度来看,不推荐以长春地辛替代长春新碱与其他化疗药物组成联合化疗方案。

出于各种原因必须替代使用时,怎么办?

如临床工作中,出于各方面原因,必须以长春地辛替代长春新碱时,仍应注意严密监测患者的骨髓抑制情况,以免出现较重的不良反应。

长春地辛与长春新碱等效剂量是多少?

1. 单药治疗方案:

长春新碱,每次 1~1.4 mg/m2(或按体重一次 0.02~0.04 mg/kg),一次量不超过 2 mg,每周一次,一疗程总量 20 mg。

长春地辛,每次 3 mg/m2,每周一次。

2. 联合化疗方案治疗:

据文献报道,在 CHOP 方案治疗非霍奇金淋巴瘤时,以长春地辛 3 mg/m2 替代长春新碱 1.4 mg/m2 使用,其他药物治疗不变,疗效与原 CHOP 方案相当。

注:长春碱类为周期特异性抗肿瘤药物,主要作用于细胞周期的 M 期,给药剂量达到一定程度后,临床疗效不再上升,需要一定的时间才能发挥其杀伤作用。长春新碱可与白蛋白结合,末梢消除相 t1/2γ显著长于长春地辛。因而,即便以相同抗肿瘤效果的长春地辛替代长春新碱,抗肿瘤作用时间仍短于长春新碱,对肿瘤细胞的杀伤作用亦不如长春新碱。 

参考资料:

1. 临床用药须知(2010 版),国家药典委员会编,中国医药科技出版社.

2. 王存英等. 抗肿瘤药长春碱衍生物构效关系的研究进展. 医学研究通讯,2004,33(4),38-40.

3. 李骏等. 长春地辛组成 CHOP 方案治疗非霍奇金淋巴瘤. 肿瘤防治杂志,2004,11(11):1201-1202.

4. 刁连君. 长春地辛组成 CHOP 方案治疗非霍奇金淋巴瘤. 中国社区医师,2009,7(11):37.

5. 郝希山,魏于全主编. 肿瘤学(八年制)第二版,P248.

6. 药品说明书:长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等。

编辑: 汪宇慧

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