Timothy M. Pawlik教授
编者按: Timothy M. Pawlik目前是约翰斯·霍普金斯医学院外科学与肿瘤学教授，肝癌中心主任和肿瘤外科部门主任。 他的研究领域专注于消化道疾病，良性肝病变，胆道疾病和癌症等，所发表论文超过250篇。《肝胆外科与营养》杂志（Hepatobiliary Surgery and Nutrition）有幸邀请到Pawlik教授做一次专访，与读者们一同分享过去十年来肝门部胆管癌研究的进展。
您能否就肝门部胆管癌的发展、可能的早期诊断和治疗原则等方面给我们简单地介绍一下？
肝门部胆管癌在美国，以至于在全球范围内都是一个很受重视的癌症。在大多数病例里，我们并不清楚哪些因素与罹患肝门部胆管炎的风险相关，但我们发现，患有原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosis Cholangitis, PSC）的病人罹患肝门部胆管癌的风险更高。我们应该要密切关注和跟进PSC患者，确保他们不会发展成胆管狭窄或潜在的胆管癌患者。然而，不幸的是，大多数病患没有任何明显的风险因素, 在被诊断出胆管狭窄或癌症之前，通常只有黄疸这一症状。在这种情况下，早期发现在普通人群中绝对是一个大问题。当病患出现黄疸，并伴随胆红素水平过高时，我们通常会让这些病患进行MRI和MRCP检查。MRCP能十分有效地确定肿瘤的大小以及肿瘤和周围组织的关系，特别是与周围血管结构的关系，如门静脉和肝动脉。当我们获得影像后，我们通常会为高胆红素患者实施的胆道引流。如果外科医生考虑对病患实施较大肝切除手术，胆道引流十分重要。医生可用内窥镜引流胆汁，如不成功，可经由皮肤引流。一般来说，在进行较大肝切除手术前，我们希望病患的胆红素水平能在7以下。
随着时间的推移，胆管癌的治疗取得了哪些进展呢？
过去的20年里，肝门部胆管癌的治疗和手术方法都有所变化。过去，有的人认为将额外的肝胆道系统切除就足以治愈这个疾病。然而，现今所有有经验的肝脏外科医生大都同意，在治疗肝门部胆管癌时，几乎都是同时进行肝切除术和额外的胆管道系统切除术。肝切除术能更好实现手术边缘阴性。我们也知道，在外科手术上，实现手术边缘阴性是保证病人能有更好的长期预后的几个至关重要的因素之一。
与我们分享一下您对肝门部胆管癌的见解？
从外科医生的角度看，肝门部胆管癌不同于我们处理的其它肝胆肿瘤。例如，在治疗胰腺癌时，借助极好的横截面成像，我们几乎可以在每次手术之前就确定这个肿瘤是否可以切除。然而，在治疗肝门部胆管癌的时候，即使借助最好的CT、MRI和内窥镜成像，仍有一部分病人由于牵涉到门静脉主干或对侧动脉血管（后者更为常见），在术中才被发现是不宜采取手术的。在术中发现“手术不宜”的比例可能甚至高达15-20%。通常，在余下约80%的肝切除术候选病人中，大部分最终会切除掉右半肝和额外的肝胆道系统。这是因为右侧肝门部胆管癌常会牵涉到4B段的基部，外科医生在移除右肝的同时需要移除整个肝外胆管道系统。而对于那些患有肝门部胆管癌伴左侧胆管入侵的病人，外科医生会进行左半肝切除术。一般而言，术中不仅要进行标准的肝切除，还要切除尾状叶。如果不进行尾状叶切除的话，局部复发率会更高，特别是在左侧肝门病变的情况下。因此，手术原则包括切除额外的肝胆道系统，包含尾状叶在内的肝切除术，肝门淋巴结切除术和胆道和胃肠道连接的复位。
在肝门部胆管癌手术中，对切除有没有争议的方面？
血管切除是这项手术中一个极具争议性的方面。我们撰写的以及其它公开发表的论文中的数据显示，外科医生应该为那些牵涉到门静脉病变的病人先进行门静脉切除和重建。尽管围手术期的发病率和死亡率的风险看起来会稍高一点，但手术是安全的。而对于那些需要进行肝动脉重建的病人，这方面的数据却少很多。动脉移除和重建的围手术期的死亡风险似乎更高。因此，一般而言，我们觉得血管切除是手术切除一个比较禁忌的方面。门静脉的常规切除用所谓的“无接触”技术(“No-touch” Technique)则更加保守。
能否请您给我们具体介绍一下“无接触”技术？
这个门静脉常规切除的概念，也就是所谓的“无接触”技术，是一个非常有趣的概念。尽管目前有关它的数据还比较初步，但是在将来很有可能被采用。一些研究人员表示，对于那些采取扩大右肝切除术的病人，由于门静脉主干的常规切除可以避免沿着门静脉背面切开胆管，从理论上来说可以预防在切除过程中破坏到肿瘤，从而获得更好的肿瘤治疗成果，提高个体存活率。然而，数据仅仅在一些医疗中心中得到复制。因此，到底广泛采取这项技术是否会为病人带来更好的治疗效果仍有待商榷。
在未来，肝门部胆管癌的治疗会是如何的呢？
就肝门部胆管癌来说，在未来，有三个方面将变得非常重要。第一，越来越多关于“无接触”技术的案例会提供更多令人信服的数据和证据，从根本上改变我们在手术室内处理那些正在接受切除术的病人的技术，从而改善长期存活率。 第二，我们需要为病人研发出更有效的系统药剂。虽然肝门部胆管癌通常是局部疾病，但仍有许多病人会旧病复发，我们必须研发出更好的系统药剂来治疗那些复发的病人。第三，更好地定义器官移植在肝门部胆管癌治疗中的定位。肝移植是终极的“无接触”技术，因为整个肝脏和肝门都会被完整地移除。
这些数据对于一些患有与肝门部胆管癌有关的原发性硬化性胆管炎的患者来说，是相当引人注目的，因为相对于切除术而言，移植的术后效果更好。治疗这种疾病，许多人首选的就是肝移植。至于移植术是否适合那些没有原发性硬化性胆管炎的肝门部胆管癌患者，答案还有待考察。
对于转移性神经内分泌肿瘤患者，应该如何决定外科切除术呢？在治疗方面我们取得了什么进展？
神经内分泌肿瘤的治疗在现在这个时期是非常激动人心的。现在癌症晚期患者有更多种治疗方案，不像10-20年前那样，我们没有什么治疗可以选择。我认为，对于那些患有神经内分泌肝转移的患者，有两个重要因素可以决定是否接受手术：1）患者是否具备症状，或功能上是否适合，2）肝脏疾病的数量。我告诉过患者，接受手术有两种原因：缓解症状以及延长寿命。如果患者没有出现症状，则需要考虑手术是否可延长寿命。
我认为，这也关系到我们能否将癌细胞充分、完全地清除。因此，对于那些只有少量疾病的患者，无论他们有无出现症状，只要我相信自己能完全将所有已知的疾病消除，我就会给他们进行手术。如果患者没出现症状，肝脏又有大量的疾病，我们和其它机构的研究数据都显示手术后的存活收益不会很高。同样，我推荐这些肝脏有大量疾病，同时又没有出现症状的患者尝试一些动脉内的治疗以及/或者带有新型靶向药物的全身治疗。
您能谈谈神经内分泌癌症治疗的未来发展吗？
非常有趣的是，在未来，我们将会看到这些新的靶向药物与整体治疗方案结合。关于使用mTOR抑制剂，现在有许多激动人心的数据，比如依维莫司，还有其他治疗晚期患者的药物，如舒尼替尼。这些手术与系统性靶向药物相结合，或动脉内治疗与系统性靶向药物相结合的治疗方法，确实为我们提供了更多方法来治疗这些晚期神经内分泌肝转移患者。
谢谢您接受我们的采访。
英文原文：http://www.thehbsn.org/article/view/2087 （来源：Hepatobiliary Surgery and Nutrition）
