不久前，我们病区收住了一位肿瘤患者。该患者因化疗需要，在某三甲医院埋了一个输液港。由于输液港局部感染，切口愈合不良，最后不得不取出，而期间两次化疗走的都是外周静脉留置针途径。本文将以该患者在静脉给药途径选择过程中遇到的问题为线索，分享点滴体会。
案例介绍
患者，女性，44 岁。因「右乳癌术后 2 年余，双侧卵巢癌术后 2 月余。」入院。2013 年 12 月，行右甲状腺、峡部切除术，术后病理：甲状腺乳头状癌。2015 年 10 月，发现右乳癌，予新辅助化疗 2 次，11 月行右乳癌改良根治术，术后予放化疗、内分泌治疗。2017 年 6 月，发现肿瘤复发，予放化疗、内分泌治疗。2017 年 12 月，发现双侧卵巢癌，行卵巢癌肿瘤减灭术，术后予化疗 2 周期。
体格检查：体温 37℃，右胸壁可见放疗区域色素沉着，右侧胸壁、背部皮下可触及数个大小不等质硬结节。右乳术后缺如，右胸壁可见一弧形手术切口（输液港置入术后）。
入院诊断：1. 右乳癌改良根治术后多发转移Ⅳ期 2. 双侧卵巢低分化浆液性腺癌Ⅲc 期 3. 甲状腺癌术后
问题 1：这样的输液港为什么不能用？
患者 2018-02-11 入院，完善各项检查后准备化疗。化疗方案：紫杉醇 240 mg d1+卡铂 600 mg d1。2018-02-13 评估：输液港局部红肿，NRS 评分 1-2 分，自诉阵发性刺痛，有牵拉感。左侧颈内静脉在一周前植入输液港时曾穿刺过数次，可见数个针眼。
责任护士在评估后不建议经输液港输注化疗药物。为此，要向病人做好解释，让患者理解和接受不能使用的理由。
理由：切口局部有感染症状（有红肿热痛，切口有少量分泌物），蝶翼针在扎入过程中有可能引起血流感染。且患者化疗以后可能导致白细胞减少，会增加感染的风险。
解决方案：暂停使用，清理创口，局部碘伏消毒，每日更换敷料。选择其他途径输注化疗药。
建议：联系手术医生，评估局部切口。
问题 2：化疗给药，选择什么途径？
植入的输液港不能用，那化疗给药怎么办？
据了解，该患者在患病期间，右上肢留置过 2 根 PICC，颈内静脉也留置过数次静脉导管，右侧上肢不能静脉输液，为此，患者才选择植入静脉输液港。
经综合评估后，本次化疗选择左上肢前臂外周静脉留置针途径给药。给药期间加强评估及交接班，防止药物外渗。
后续追踪：输注期间，患者感到穿刺点局部偶有刺痛，NRS 评分 1 分，局部予水胶体透明贴外敷。化疗结束后，患者要求拔除前臂留置针，改走下肢静脉途径输注余下的辅助用药。经评估，局部无红肿现象。为减少患者的心理压力（化疗经外周静脉刺激大，损伤静脉）， 予拔除前臂留置针，改走下肢静脉输注。
问题 3：植入的输液港，是去是留？
2018-03-06，化疗时间又到，患者再次入院。经了解，患者上次出院后曾去找过手术医生，并在该家医院维护过输液港（冲管、换药）。
评估发现，输液港局部皮肤仍有红肿，切口有少许淡黄色渗液，隐约可见皮肤下呈灰色的输液港港体。根据切口情况，笔者不建议使用输液港，并建议联系手术医生。
后续追踪：经手术医生评估，该输液港可能需要摘除，局部先予碘伏消毒处理后再决定去留。经处理，局部切口未见明显好转，且该侧胸壁为乳腺癌术后、放疗后，输液港港体又刚好处在切口之下，于 2018-03-14 患者在另一家三甲医院摘除了该输液港，并在左侧胸壁重新置入输液港，手术经过顺利。
问题 4：水胶体敷料预防静脉炎，该怎么用？
输液港不能用，第二次化疗（2018-03-06）又只能走外周留置针途径。为此，笔者让责任护士在穿刺当时就使用水胶体敷料来预防静脉炎。
使用方法：取 10 cm*10 cm 大小的水胶体透明贴一个，用剪刀对半剪开，将其中的一半水胶体敷料覆盖于血管走行方向，沿静脉走向用手掌轻轻按压敷料，使其与皮肤充分接触，利用掌温使其粘贴牢固，一般情况下可以保持 5d～7d，如果潮湿、污染及时更换。
后续评估：当天输液结束，拔除该留置针，保留水胶体透明贴固定于局部。至次日 15:30，患者自行去除水胶体透明贴。
知识链接：文献报道，水胶体敷料可以有效减少化疗药物对输注血管的损伤，保护局部组织，具有操作简便、不易污染衣物、使用安全、无不良反应、易掌握和观察等优点。水胶体敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠，密闭的半透膜在皮肤表面形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环，促进炎症物质的吸收和代谢，减轻局部组织水肿，从而显著减轻疼痛，提高病人满意度。
问题 5：下肢静脉，可以输液吗？
后续两天（2018-03-07 至 2018-03-08）的辅助用药，患者要求继续走下肢静脉途径给药。后在右下肢足背静脉留置了 2 天的留置针。
《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南指出：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。
其原因是：下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，在下肢静脉输注药物时，药物在血管内停留时间相对较长，造成血管内膜损伤，易发生药物外渗、局部组织损伤、静脉血栓形成等并发症，因此建议成人避免选择下肢静脉进行穿刺。
那么，下肢静脉可不可以输液呢？
回到案例，由于该患者的情况特殊，为了保护健侧上肢的外周静脉，对于患者提出的要求，笔者认为，但特殊情况下根据静脉条件及所用药物，必要时也可以考虑选择。
体会：在临床上遇到的病例可能会比较复杂，临床护士需要通过查找文献等方法去了解最新的静脉治疗新进展，为患者找到最合理的解决方案。与患者和家属进行有效的沟通，以取得患者和家属的理解也很重要。
致谢：在本案例的护理过程中，有幸得到了宁波市李惠利医院茹晚霞老师和金华市中医院俞红青老师的指导和帮助，在此对她们表示感谢！
参考文献
1. 秦艳梅，付喜秀. 水胶体敷料在肿瘤病人中的应用研究进展. 全科护理，2017，15（20）.
2. 《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南.
