前沿手术:机器人辅助治疗输尿管癌

2018-03-30 01:10 来源:丁香园 作者:怀沙
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切除病灶的同时减少病人的手术创伤,一直外科医生们努力的目标。上世纪 80 年代,由腹腔镜开启了外科手术的「微创化」时代,但腹腔镜仍然有其局限。为克服腹腔镜技术的不足,外科手术机器人系统逐渐地成为微创外科手术的一大方向。机器人手术系统的出现使得外科手术的精确和技术超越了人类双手及普通腹腔镜系统视野的极限,从而拓宽了微创手术(MIS)的应用。

目前常见的机器人系统有 AESOP(伊索)、ZEUS(宙斯)和 da Vinci(达芬奇)系统,现阶段临床上最常用的是达芬奇机器人系统。

国外医生 Conan 和  Siddiqui 积极探索新技术,于 2018 年 2 月在新英格兰发表病例报导,介绍了他们使用机器人系统手术治疗输尿管癌的效果,共泌尿外科同仁们参考。

病例回顾:

患者为 69 岁女性、主诉以「初发肉眼血尿」急诊入院(未说明出血时间、有无血凝块、下尿路症状、排尿困难等症状)。既往有 20 余年吸烟史。

入院体格检查,血常规检查,生化检查结果均正常。尿细菌培养结果阴性。尿液肿瘤细胞监测未发现异常。

尿常规结果显示:每高倍镜视野下超过 100 个红细胞及 5~10 个白细胞。

CT 尿路造影显示右侧输尿管有一处充盈缺损。

膀胱镜检发现右侧输尿管口乳头状肿物随输尿管蠕动周期性突出回缩。

输尿管镜检见输尿管管腔内长约 4 cm 带蒂肿物,蒂直径约 5 mm。除此之外,下段输尿管尚有大量的肿物。

病理检查确诊为:乳头状移行细胞癌。

经过讨论,患者最终选择行机器人辅助腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除。术后病理证实为多发高级别尿路上皮癌,切缘阴性。

术后 3 月复查,患者恢复良好,无血尿,膀胱镜检查未发现复发。

术前膀胱镜检查图像

输尿管癌的诊断:

在输尿管癌的诊断中,排泄性尿路造影或逆行肾盂造影可作为首选。CT尿路造影(CTU)则有其独特的优势,其在输尿管癌的诊断中准确率可达 95%,它可以直接显示肿瘤本身,提供整个尿路的三维立体图像,清晰的显示输尿管全貌,大有取代静脉肾盂造影(IVP)的趋势。而 MRI 及磁共振水成像(MRU)适用于 IVP 及 CTU 无法做出肯定诊断时。在本例报导中,作者影像学检查选用 CTU,明确发现右侧输尿管的充盈缺损,为进一步内镜及病理检查提供依据。

输尿管癌的手术治疗:

目前输尿管癌的手术治疗主要包括开放手术、腹腔镜手术。开放手术治疗作为传统方式随着腹腔镜的普及已经逐渐被取代。目前也有大量文献报导了腹腔镜下输尿管癌根治术,其作为微创手术方式短期疗效与开放手术相当。国内腹腔镜治疗输尿管癌主要有两种手术方式:完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术及腹腔镜联合下腹部小切口肾输尿管全长切除术,熟练的术者平均可在 2~3 小时完成手术。相信随着术者对机器人系统熟悉程度的增强,输尿管癌手术的时间有望进一步缩短。

机器人手术系统的特点:

而达芬奇机器人系统则进一步在普通腹腔镜的基础上减少创伤。传统腹腔镜技术,其操作难度高,学习曲线陡峭,一定程度地限制了它在重建类手术中的应用。与传统腹腔镜相比,达芬奇机器人更易于操作,可明显降低手术难度,缩短学习曲线。但达芬奇手术系统也有其缺点,泌尿外科非重建类手术相对难度更低,机器人系统的优势并不明显,而且机器人系统术中缺乏触觉反馈,这使得手术经验较浅者,无法有效地掌握操作力度,从而引起缝线断裂、组织撕裂等,术中甚至可引起重大并发症。

国内机器人系统的应用:

国内从 2007 年装配第一台以来,开展手术已超万台,据 2014 年的数据统计,泌尿外科开展达芬奇机器人系统进行的手术量约占机器人手术总量的三分之一(泌尿外科 3122 台、各科累及机器人手术 9675 台),位居各专业之首。泌尿外科绝大多数病种均可由机器人手术完成。前列腺癌根治术、全膀胱切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、输尿管膀胱再植术等重建手术占主要地位。

编辑: 杨洁

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