肿瘤介入治疗是指在影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管等介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械或药物导入肿瘤部位进行微创治疗的技术。肿瘤介入治疗具有：「靶向、微创、安全、高效」的特点 [1]，在肿瘤的综合治疗中发挥着重要的作用。
肿瘤介入治疗可分为血管介入治疗和非血管介入治疗。血管内介入治疗主要包括经导管动脉灌注化疗及栓塞治疗（TACE），非血管介入治疗主要指经皮穿刺肿瘤消融术 [1]。笔者已在上篇中对载药微球经导管动脉化疗栓塞治疗在 2017 年的进展热点进行简单回顾，本文将主要对放疗栓塞治疗进行简要梳理。
放疗栓塞
「放疗栓塞为一种近距离放疗，经动脉内注入 90Y 微球，主要用于治疗肝癌和肝转移癌」。其主要适应证包括:
（1）因肿瘤巨大或多发而不适于行 TACE 者，或者 cTACE 后患有门静脉癌栓（PVTT）或进行性疾病的患者。
（2）肿瘤侵犯叶段分支者。
（3）治疗后可降低肿瘤分期，有可能获得手术切除、消融或肝移植机会的患者。
（4）TACE 或索拉非尼治疗后疾病进展者。微球栓塞因为其非栓塞方式，在技术上被认为比 cTACE 安全，特别是对于 PVTT 患者，由于其受影响的肝叶主要通过肝动脉灌注，因此出现肝脏缺血的风险更高，而微球栓塞可以避免这一点。
Y90-RE 是最近作为 cTACE 对肝脏恶性肿瘤的替代选择而开发，使用钇-90（90Y）ß-发射体装入 20-60 微米的微球 [2]。两种 90Y 微球载体可供选择—玻璃和树脂微球。玻璃微球体（TheraSphere，BTG International）含有 90Y 前体 90Sr。在手术过程中，90Y 微球局部注入肝动脉分支，因为肿瘤组织的氧供应对于辐射诱导的自由基产生是必需的，并不要求完全栓塞，自由基导致双链 DNA 断裂和不可逆的肿瘤细胞损伤并造成肿瘤细胞坏死 [3]。虽然 Y90-RE 尚未获得美国肝病研究学会（AASLD）或欧洲肝病学年会（EASL）的认可，但近十年来的一些研究报道 Y90-RE 是安全有效的。有一些证据表明 Y90-RE 比 cTACE 提供更长的 TTP，但在这两种治疗对总生存期（OS）没有差异。
最近发表的一项研究中，2009 年到 2015 年 179 例不同 BCLC 分期的患者被随机纳入 Y90-RE 或 cTACE 组，结果显示接受 Y90-RE 治疗的患者的中位 TTP（26 个月）， cTACE 组（6.8 个月），但是 OS 没有差异。Y90-RE 后期降期研究已经在肝细胞癌（HCC）患者人群中开展。这些研究在有限的不可切除 HCC 的基础上进行了分析。多家报道，Y90-RE 有潜力用于 HCC 的治疗，特别是局部晚期肿瘤患者，这可能与 PVTT 同时发生有关。但是目前考虑到 Y90-RE 更昂贵，cTACE 在价格上比 Y90-RE 更受欢迎。
2014 年，在亚太地区的四个中心开展了一项 II 期临床研究，评估 29 例不能手术切除的 HCC（BCLC B / B）患者序贯射频栓塞—索拉非尼的安全性和有效性。索拉非尼（400 mg，每日两次）在放射性栓塞后 14 天施用，90Y 作为单一程序给予，中位数为 3.0 GBq。几乎所有患者都有一定程度的毒性，15 名患者中发生了 C3 级毒性。目标 RECIST 反应在 25% 的患者中出现。BCLC B 和 C 患者的中位 TTP 分别为 15.2 和 9.0 个月，BCLC B 和 C 患者的中位 OS 分别为 20.3 和 8.6 个月。最后的结果表明放射栓塞和索拉非尼的序贯组合的潜在功效和可控制的毒性。
Ricke 等人也取得了类似的令人鼓舞的成果。在 2015 年，一项名为 SORAMIC 的前瞻性、多中心随机对照研究，招募了 420 例不可切除 HCC 患者。在这项研究中，作者介绍了安全性分析，这些患者以 1：1 的比例被随机分配到对照组和联合治疗组，两组分别单独使用索拉非尼或 90Y 放射栓塞联合使用索拉非尼。索拉非尼治疗的剂量和持续时间在联合治疗组（8.5 个月中的每日剂量中位数 614 mg）和对照组（557 mg 超过 9.6 个月）相当。两组的总 C3 级不良事件发生率相似。这些发现表明，放射栓塞和索拉非尼的联合应用以及单独使用索拉非尼都是可以接受的。
综上所述，这些结果强调了将 Y90-RE 和索拉非尼的联合治疗组合在更晚期疾病患者中的可能性。 TACE 或 Y90-RE 与索拉非尼标准治疗相比，生存优势仍需进一步认证。SARAH 试验的结果，这是首次比较 Y90-RE 与索拉非尼治疗晚期 HCC 患者的头对头随机研究，这将在 HCC 治疗指南中建立 Y90-RE 的潜在作用。
Cho 等人最近的一项研究，回顾性对比了 90 例晚期 HCC 伴 PVTT 患者使用 90Y 放射栓塞和索拉非尼治疗的疗效，其中 Y90-RE 治疗 32 例，单用索拉非尼 31 例。索拉非尼组使用 3 个月时放射栓塞组的有效率和疾病控制率分别为 32.1% 和 57.1%，索拉非尼组分别为 3.2% 和 41.9%。中位 OS 和 TTP 在放射栓塞组和索拉非尼组之间无差异。有趣的是，索拉非尼组显示比放射栓塞组有更多的 3/4 级不良反应。笔者总结认为，放射栓塞可以作为 HCC 和 PVTT 联合治疗患者的一种新的治疗方案，因为它具有相同的疗效，而且安全性比索拉非尼更好。
总结
我们试图改善肿瘤治疗的靶向性，将肝毒性降至最低并最终提高 HCC 患者的生活质量和生存率。随着成像和药物递送新技术的推出，HCC 患者最好采用多学科团队的方法进行治疗，结合多种技术来提高患者的生存率。开发新型药物，如肿瘤代谢或缺氧药物，新型药物输送系统和创新的介入设备是正在进行的研究的一个令人兴奋的领域。目前正在研究诸如可成像（即不透射线）微球或装载有抗血管生成剂的微球的创新概念，诸如锥形束 CT 的成像模式将进一步允许在手术室中更全面地利用 3D 成像技术。此外，图像融合技术和软件确定肿瘤供血动脉将有助于治疗指导和扩大治疗的适应证。总之，栓塞疗法已经彻底改变了 HCC 的治疗方法。
肿瘤介入治疗日新月异，每时每刻都在发生着改变，治疗方法，介入工具以及治疗药物的改变。北京大学肿瘤医院介入治疗科建科 20 多年来，对肿瘤介入治疗，尤其是肝癌、肝转移瘤的介入治疗方面积累了一定的经验，希望各界同行能够一起交流，共同进步，北京大学肿瘤医院介入治疗科欢迎大家来学习、指导。
参考文献：
[1] 李晓光. 肿瘤介入治疗进展与研究方向. 中华临床医师杂志（电子版）, 2012, 6(10):
[2]Lee EW, Khan S. Recent advances in transarterial embolotherapies in the treatment of hepatocellular carcinoma. Clin Mol Hepatol, 2017, 23(4): 265-272.
[3]Pesapane F, Nezami N, Patella F, et al. New concepts in embolotherapy of HCC. Med Oncol, 2017, 34(4): 58.
