众所周知， INS 输液治疗实践标准（2016 修订版）已不再推荐外周静脉留置针置管首选手背，而是首选前臂。尽管如此，由于患者的自身静脉条件，手背静脉可能更容易穿刺而成为临床护士的选择。看完下文，临床护士在选择手背静脉穿刺时务必三思而后行！
案例分享： 长春瑞滨所致迟发性皮肤毒性反应
2017-12-19，有同行通过微信给笔者发图，告知一乳腺癌患者在静脉输注曲妥珠单抗以后出现了静脉炎。但据笔者的经验，应该会是其他药物所致。在查阅医嘱以后，原来该患者在一周前（2017-12-11），经手背静脉留置针输注了「长春瑞滨」。
据了解，该患者，女性，68 岁。入院诊断：1. 右乳癌术后 2. 双肺结节：转移癌 3. 高血压病 4.2 型糖尿病。一周前在输注期间并没有出现红肿热痛等静脉炎的症状，化疗结束顺利出院。那为什么出院一周以后会有如此严重的静脉炎发生呢？
知识链接：据文献报道，长春瑞滨是一种细胞毒性制剂，静脉注射可引起相应通路静脉发生过敏性血管炎，使血管通透性增加，组织炎症性渗出，血管运动障碍，造成受损静脉周围皮肤水肿，局部可以有红、肿、热、痛的炎症反应。
另外，长春瑞滨为高渗性碱性制剂，可致二氧化碳在局部血管内蓄积，加剧炎性刺激从而导致较高的静脉炎发生率。由药物刺激引起的化学性静脉炎的发生跟人体局部血管位置及血流量有关，较高的回心血量有利于减轻药物对血管局部的刺激，从而减少静脉炎的发生。所以，对于接受长春瑞滨化疗的患者应行深静脉穿刺置管，有利于减少静脉炎的发生。
如果选择外周静脉留置，宜选择前臂部位，建议输液完毕当日拔出留置针，避免留置针对血管的持续性刺激。
有图有真相：长春瑞滨所致静脉炎的换药经过
经评估，这一例静脉炎已经属于 4 级，沿着静脉通路出现明显的疼痛、红斑、硬化、可触及静脉条索，局部发热。有文献报道，出现静脉炎后的处理，常用的方法有喜辽妥霜剂外涂、50% 硫酸镁湿敷、氦氖激光治疗或频谱仪照射等。
那么这一例静脉炎的后续治疗该怎么办？ 笔者通过微信与同行进行了互动，通过 3 次换药以后，最后的治疗效果令人满意。本文将与你分享笔者的换药思路。
2017-12-19 第一次换药
换药目标：预防伤口局部感染，保护周围皮肤，缓解疼痛症状等。
换药方法：生理盐水清洗局部皮肤，待干，碘伏消毒待干，水胶体透明贴外敷，红外线神灯照射一日二次，患肢抬高以促进回流。评估患者疼痛程度，给予口服镇痛药物治疗。
后续评估：下图，为患者家属所拍的图片（未住院）。
备注：虽然图片比较模糊，但可以看出红肿还是比较明显。
第二次换药 2017-12-22
12 月 22 日，患者来院换药。从上传的图片来看，手背局部皮肤有破溃。经过生理盐水清洁后，伤口红润，渗出不多。患者诉局部疼痛缓解。
换药目标：同第一次。
换药方法：考虑到局部皮肤已破溃，为避免感染，本次换药建议加用藻酸银敷料，外加水胶体透明贴固定，为防止敷贴卷边，建议手背两侧各加 3M 薄膜敷贴加固。可视渗出、敷贴卷边及患者主诉来换药（3～7 天）。
操作步骤: 用生理盐水清洁伤口及周围皮肤后，取大小合适的藻酸银敷料覆盖其上，外滴几滴生理盐水，用 10 cm*10 cm 大小的 2 个水胶体透明贴（实际使用 1.5 个）固定。
备注：下列图片实际换药时间是 2017-12-22，笔者在备注时间时写成 2017-12-23。
2017-12-28 第三次换药
从留言及上传的图片来看，患者疼痛已减轻，伤口已愈合。
本次换药，继续予水胶体透明贴保护局部伤口。如无异常，一周后去除敷贴即可。
关于长春瑞滨所致静脉炎，丁香园论坛上也有较多的话题讨论帖。同行们有兴趣不妨上论坛浏览。
五个建议：预防化疗所致皮肤毒性反应
临床上诱发药物外渗、静脉炎的因素比较多，医护人员需根据患者特点和药物性质制定有效的预防措施，从而将外渗及静脉炎的发生率降到最低。以下五个建议引用自文献。
1. 正确使用药物。掌握化疗药物的使用方法，按照医嘱来控制药物浓度和输注速度，最好做到现配现用。
在药物使用过程中做好以下两点：
①不要将含化疗药物的针头直接拔针或穿刺血管，提前输入 0.9%NS，给予 2.5 mg 地塞米松进行静脉推注，确认无渗漏后输注长春瑞滨类药物。输注期间要密切关注，输注完成之后要用 0.9%NS 进行冲洗。
②在输入长春瑞滨药物之前，用 1% 的卡因纱布对穿刺点进行湿敷，可以降低输注长春瑞滨过程中的疼痛感。
③不良反应的发生与药物浓度呈正比，静脉推注时药物压力大、浓度高，易引起外渗及静脉炎的发生。长春瑞滨经稀释后尽量在 15 min～20 min 输注完毕。
2. 提高专业水平。负责化疗输注的护理人员需要接受专业训练，掌握相关药物的基本特点，详细了解其使用方法和注意事项。熟练穿刺技术，提高静脉穿刺成功率。穿刺成功后妥善固定针头，避免针尖刺破血管壁，针头拔出后按压针眼 2～5 min。
3. 合理选择血管。尽量选择深静脉置管输注化疗药物。如不能行深静脉置管，应以弹性好、管腔大、回流通畅的血管为首选，多次化疗时可交替选用血管。
4. 观察及处理。在输注过程中，严密观察注射部位及走行血管，如在输注过程中出现红肿、疼痛等情况立即停止输注，并给予地塞米松注射液 5 mg，利多卡因沿疼痛或肿胀区域进行封闭，并外涂喜辽妥软膏。如出现水疱脱皮，用消毒液消毒，外涂地塞米松软膏；若创面较深，可按无菌换药处理，防止感染。
5. 健康教育及电话随访。长春瑞滨易引起迟发型皮肤毒性反应，院外患者脱离了医院环境，又缺乏专业知识，出现迟发型皮肤毒性反应后易延误病情，造成严重后果。故在入院后应做好相应的健康宣教工作，院外注意严格执行出院指导，使患者出现问题时能得到及时合理的解决，患者出院后应定期回访。
小结：长春瑞滨极易引起注射部位疼痛、皮肤溃疡、静脉炎等不良反应。目前治疗长春瑞滨渗漏损伤尚无特效解毒剂，重点在于预防。护理人员要按照计划使用血管，这样可以实现规范性用药，有效的降低静脉炎的发生。一旦患者出现渗漏及静脉炎，要及时采取有效措施进行解决, 降低化疗药物对局部皮肤和组织造成的损伤。
参考文献
1. 宋丽，焦玉红，葛胜燕，等. 不保留式静脉留置针预防长春瑞滨化疗致静脉炎的临床疗效. 山东医药，2015，55（5）.
2. 刘峥孜. 长春瑞滨药物外渗的处理及预防. 中国现代药物应用，2015，9（10）.
3. 张丽娟，郭海燕，赵惠芳. 长春瑞滨致迟发型皮肤毒性反应 1 例护理体会. 基层医学论坛，2013，17（12）.
4. 任燕梅，李秀文，杨华凤，等. 脉冲式激素干预长春瑞滨引起静脉炎的对比性研究. 山西医药杂志，2013，42（8）上半月.
5. 2016 版输液治疗实践标准.
6. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）.
