「青」谈肺癌免疫治疗:李圣青教授专访

2017-12-22 18:03 来源:丁香园 作者:
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李圣青简介:教授,医学博士,现为复旦大学教授,博士生导师,复旦大学附属华山医院呼吸科主任,主任医师。
非常荣幸,本次李圣青教授接受肺癌免疫治疗主题采访。

丁香园:李圣青教授您好,一直听闻您在肺癌的免疫治疗方面颇有心得,今天有机会采访到您,还请您介绍一下目前免疫治疗临床取得的一些成绩?

李圣青教授:免疫治疗经历了长达 1 个半世纪的探索,之前都是在实验室阶段,没有直接应用于临床。在过去三四年的时间免疫治疗真正开始用于病人,尤其是在肺癌免疫治疗取得了比较好的效果。目前免疫治疗的用药主要是 checkpoint 抑制剂的使用,2015 年 10 月 2 号 FDA 批准 Pembrolizumab 用于 NSCLC 的 2 线治疗,主要是 KEYNOTE010 研究,KEYNOTE010 研究显示 Pembrolizumab 在二线治疗时要优于多西他赛,这就肯定了 checkpoint 抑制剂在二线的地位;2015 年 10 月 9 号 FDA 批准 Nivolumab 用于 NSCLC 的二线治疗,主要是 CHECKMATE010、017 研究,它也是在二线和多西他赛做对比,在 OS 方面体现了它的优势,无论是鳞癌还是非鳞癌它都是有效的。

2016 年 10 月 FDA 批准 Atezolizumab 用于 NSCLC 的 2 线治疗。在二线治疗,无论是 PD-L1 单抗还是 PD-1 单抗,都获得了较传统方案比较好的疗效,那进军一线治疗是必然趋势。在一线治疗成功打开局面的是 Pembrolizumab,2016 年 10 月,KEYNOTE024 研究在肺癌的一线治疗当中它和传统化疗做对比,患者的 PFS 是有显着延长的,10.3 个月 vs6.0 个月,延长了 4 个月的时间,是非常显着的进步,通过 KEYNOTE024 研究,FDA 批准 Pembrolizumab 用于 PD-L1 高表达 NSCLC 的 1 线治疗,是肺癌肿瘤治疗质的飞跃。当然一线治疗也有失败的例子,比如 Nivolumab。肺癌免疫治疗在一线应用有一个问题,就是选择它的敏感人群,如何来选择,现在可供选择的就是 PD-L1 的表达水平,还有就是 MSI、TMB,所有这些是目前用于肺癌免疫治疗敏感性人群筛选的 biomarker,当然还有 KRAS 突变的患者,对免疫治疗效果不太好,有正向的选择,也有反向的规避。肺癌的免疫治疗在二线和一线的成绩,预示着它会更多的向一线突破,PK 传统化疗。

丁香园:您认为,目前的肺癌免疫治疗还面临哪些问题?

李圣青教授:肺癌免疫治疗目前面临的问题就是敏感人群有效筛选,这个需要我们在临床实践中不断的探索。肺癌的免疫治疗的第二大特点就是对于它的敏感人群,如果有效,则持续有效的时间比较长,患者可以有更多的临床获益,这也是优于化疗,优于靶向治疗的。我个人考虑,肺癌的靶向治疗可能在将来使得一部分肺癌患者可以获得长期的「带瘤生存」,让肺癌成为一个慢性病,未来可能会有越来越多的患者可以从中获益。当然有明确驱动基因突变的患者,更适合靶向治疗。对于医生,我们手里有这么多武器,如何来选择适宜的人群,使得患者能够最大化的获益,是我们目前肺癌免疫治疗所面临的一个问题。

还有一个问题就是我们肺癌免疫治疗和先用治疗联合的一个问题。目前从现有的临床研究我们可以看到,肺癌免疫治疗和化疗联合是可以起到促进作用的,和放疗联合彼此也是可以起到促进作用的,尤其是放疗的远隔效应,即使没有接受放疗的部位,使用免疫治疗也可以使得肿瘤缩小甚至消失。我的观点是化疗或者放疗,都可以使得肺癌细胞死亡,释放更多的抗原,更多的激活免疫细胞,让肿瘤免疫治疗更有效。 免疫治疗和抗血管药物联合也是有获益的,只有和靶向药物的联合获益不明显,因为有明确驱动基因突变的患者 TMB 较低,非免疫治疗的敏感人群,这也是一种敏感人群的反向选择。

丁香园:对于免疫治疗未来发展的方向,您肯定有自己的理解和看法,可否请您谈一谈您的看法?

李圣青教授:我想对于肺癌免疫治疗在未来的探索,有 3 个方面,一个是除了 PD-1/PD-L1、CTLA4 检查点抑制剂之外,我们是否还可以发现更多的免疫治疗的靶点,可以达到更好的疗效,使更多的患者获益,第二方面肺癌免疫治疗我们如何联用现有治疗手段,达到最优效果,使患者获益更多,是同步还是序贯,亦或其它的治疗方式,这是我们下一步研究要探索的一个领域,第三点是肺癌免疫治疗还是有一定的副作用的,免疫相关的不良反应及长期使用是对自身免疫平衡的打破,长期使用会不会带来其它的不良反应?除现有急性不良反应的应对,长期可能的不良反应会是什么及如何处理都是需要我们临床医生及肿瘤领域的研究人员、专家去关注和回答的。最后一点,针对不同的 checkpoint 抑制剂,是否有不同的敏感人群,这个很重要,这一方面使得患者获益更多,另一方面也是避免医疗资源的浪费。

丁香园:最后请您谈一下您印象比较深刻的免疫治疗获益的患者?

李圣青教授:免疫治疗我们国家还没有批准药物进入中国临床,目前我们的很多病人都在海外购药使用。我们有一位鳞癌患者,颅脑转移,全身淋巴结广泛转移,前期通过放化疗还是难以控制,病灶一直在进展,病人属于 TMB(TMBZ 值大于 20)较高的患者,经济条件比较好,就在自行购买了 Pembrolizumab。使用后效果非常好,之前都是不能起床的患者,现在已经在到处旅游,且体重还有明显增加,肺部病灶基本达到 PR 的状态,颅脑病灶和淋巴结都控制的比较好,他已经用药一年,目前临床效果很好。同时还有一位小细胞肺癌患者,PS 评分 4 分,无法起床,无法使用传统放化疗,如果没有免疫治疗,就只能采取姑息治疗。这位患者后续使用了 Pembrolizumab,一个月后患者可以起床,目前在各地旅游,甚至还帮别人主持婚礼,病情控制的比较好。

对于肺癌的免疫治疗,一线治疗的患者我们目前还没有自己的数据,因为药物价格较贵,它在二线使用的更多一些,我们经验是只要选择了免疫治疗的敏感人群,患者是能够有很大临床获益的,特别是之前没有更多治疗方法选择的肺癌患者,免疫治疗也给临床和他们增加了一种可能。

专家简介

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李圣青,医学博士,复旦大学教授,博士生导师。复旦大学附属华山医院呼吸科主任,主任医师。

中华医学会整合呼吸分会委员
中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
中国抗癌协会肺癌专委会青年委员
上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员
国家自然科学基金评审专家
《国际呼吸杂志》与《The Clinical Respiratory Journal》杂志编委。

主持国家自然科学基金课题面上项目 4 项,主持国家重大新药创制子课题 1 项,主持国家「十一五」科技支撑计划子课题 1 项,主持军队 2110 课题 1 项,主持陕西省自然科学基金重点课题 1 项。发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌相关研究论文 40 余篇,其中 SCI 论文 20 余篇。主编专着 2 部,参编专着 6 部。申请发明专利 2 项。2008 年赴美国明尼苏达大学 Hormel 研究所做博士后研究 2 年半,2011 年初赴美国 Rochester 市 Mayo 医院进修半年。

擅长临床业务:肺栓塞的预防和规范化诊疗;肺动脉高压和右心衰竭的诊断和规范化治疗;肺部小结节的早期诊断;肺癌精准治疗与免疫治疗。

基础与转化医学研究:肺动脉高压发病机制研究与新型靶向药物研发;肺癌靶向耐药机制与新的肺癌驱动基因研究,研究免疫治疗的疗效预测因子。

编辑: 齐梦霞

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