2017 年 12 月 8 日～12 日，第四届肿瘤微创介入治疗多学科与靶向治疗论坛暨肿瘤微创介入治疗新技术新进展学习班在北京顺利召开。本次大会对肿瘤介入医学的现状和发展热点进行深入探讨，并将进行典型病例的报告和探讨。与会期间，来自中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会第一届、第二届主任委员、世界肿瘤介入学会理事，世界肿瘤介入学会前任主席、亚太肿瘤介入理事会主席、北京大学肿瘤医院杨仁杰教授从经动脉导管灌注化疗（TAI）的定义、TAI 的优缺点、TAI 药物应用原则等方面，对「经动脉导管灌注化疗应用原则专家共识」进行了解读。
图 1 杨仁杰教授现场进行演讲
经动脉导管灌注化疗（TAI）的定义
经动脉导管灌注化疗（TAI）是肿瘤介入治疗的重要手段之一，其既可通过经皮穿刺动脉选择性插管至肿瘤供血靶血管内注射化疗药物，也可经皮下药泵注射化疗药物，还可通过经动脉导管化疗栓塞术连同化疗灌注对患者进行治疗，目前已成为保证化疗在局部治疗中发挥最大抗癌效力的一个必要途径。
TAI 既要遵循常规全身化疗基本原则，又要兼顾经导管区域性药物灌注特性。理论上，静脉输注化疗药物均能经动脉灌注，但需要注意的是对血管刺激太大的化疗药则列为相对禁忌，需经人体转化后才能起效的药物，亦不适用于 TAI。
TAI 的优缺点
通过介入导管技术，找到肿瘤供血动脉，通过 TAI 技术可将抗癌药直接注入肿瘤组织或肿瘤床，显著提高肿瘤局部药物浓度，提高疗效。此外，通过动脉导管持续泵入化疗药，可使局部血药浓度维持在较高水平，导致肿瘤灭活，明显减轻全身不良反应。TAI 技术适用于各期肿瘤，尤其是失去手术机会或不宜手术的实体肿瘤；同时 TAI 利用介入导管技术直接灌注药物，能克服部分静脉化疗无法通过的生理屏障。
TAI 药物应用原则
TAI 时应谨慎选择用药，争取在获得最大有效作用的同时减少不良反应。目前推荐介入术中化疗药物稀释液体量为 50-100 ml，一次灌注液体总量不超过 300 ml，推注时间每种药物不少于 5 min，也可以 10 ml/min 的速度。此外，在选择介入化疗药物时，还应遵循以下原则：
（1）选择肿瘤敏感药物
根据患者原发病变和细胞组织学类型选择敏感药物，制订化疗方案。推荐药敏试验，可同时进行肿瘤细胞相关分子靶标检测，实现个体化用药。以经验方案联合药物治疗时，应保证所选药物单药必须有效，有效率应高于 15%。
（2）选择原型起作用的药物
TAI 让化疗药与肿瘤细胞直接接触，发挥首过效应。
（3）首选浓度依赖型药物
TAI 发挥药物首过效应，首选细胞周期非特异性药物（对增殖或非增殖细胞均有作用），适宜于一次冲击性 TAI；细胞周期特异性药物（作用于细胞增殖整个或大部分周期实相）为时间依赖性药物，即达到有效剂量后延长药物与肿瘤接触时间能提高杀伤能力，适宜于长时、持续性 TAI。实际应用时，往往考虑采用浓度依赖型药物加时间依赖型药物。
（4）联合应用不同作用机制药物
联合应用不同作用机制药物旨在发挥协同作用、提高疗效并降低肿瘤耐受性。可联合用药应选择不同药物类别及作用机制药物，如植物类与其它类搭配，烷化剂与抗生素及铂类联用，抗代谢类与抗生素合用等。同时，还可根据细胞增殖动力学不同选择药物组合，即主要作用于细胞增殖周期特定时相的特异性药与作用多个环节的周期非特异药相互联合。
（5）尽量避免药物毒性作用相同，或对同一脏器毒性累加的药物
多柔比星、表柔比星与紫杉醇联合应用时增加心脏事件发生，两药间隔时间最好在 4～24 h，介入时快速灌注需谨慎；博莱霉素和顺铂会增加肺毒性；顺铂和甲氨蝶呤会增加肾毒性。
（6）不得应用相互拮抗或相互发生不良化学反应（失活、沉淀等）的药物，注意溶剂配伍
美斯钠（巯乙磺酸钠）加入顺铂可形成美斯钠-铂共价化合物，导致顺铂失活。丝裂霉素经 5% 葡萄糖氯化钠溶液（pH 值 4～5）配置时，可迅速降解为无活性丝裂原。依托泊苷（VP- 16）在 5% 葡萄糖中不稳定，会形成微细颗粒，应以 0.9% 氯化钠溶液稀释。奥沙利铂不可与氯化物配制。
只宜用 0.9% 氯化钠溶液稀释的有：吉西他滨、顺铂、培美曲塞、依托泊苷、奈达铂、丝裂霉素等；只宜用 5% 葡萄糖稀释的有：奥沙利铂、紫杉醇脂质体、卡铂、吡柔比星等。
（7）严格执行特殊药物使用说明
紫杉醇用药前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松 10 mg，用药前给予西米替丁 300 mg 及苯海拉明 20 mg。多西他赛用药前 1d 口服地塞米松 7.5 mg（每日 2 次，3d）。培美曲塞用药前 1 周肌内注射维生素 B12 1000 μg，叶酸 350～1000 μg（每日 1 次），用药前 1d 口服地塞米松 4 mg（每日 2 次，即化疗前日、当日、后日）。博来霉素用药前应作皮肤过敏试验。大剂量甲氨蝶呤用药后可四氢叶酸钙解毒等。
（8）TAI 药物剂量
由于 TAI 直达肿瘤部位，局部药物浓度高，部分患者可能心肺、肝肾功能欠佳及术后肿瘤大量坏死，各脏器负荷加重，故在药物总剂量上建议较静脉化疗患者体表面积所需总剂量减少 20%～25%。
对出现Ⅰ、Ⅱ度毒性反应而再次治疗前恢复正常者，可不予调整原剂量，若未恢复且治疗必须继续，原则上以原剂量 75% 给予；若毒性反应未恢复，则推迟治疗或停止化疗。注意多次化疗患者药物累计超量，如多柔比星累积剂量一般应＜550 mg/m2，表柔比星累积剂量＜800 mg/m2。
（9）药物应用先后顺序
化疗药输注顺序可影响药物代谢，导致效价或毒性改变。紫杉醇在顺铂前应用可提高治疗指数，而顺铂在前可干扰紫杉醇代谢，出现更明显的骨髓抑制；紫杉醇能干扰多柔比星血药浓度，使血液系统、黏膜等毒性反应增加；四氢叶酸钙应在氟尿嘧啶前应用，可增加氟尿嘧啶疗效；吉西他滨在顺铂前应用，两者呈协同作用，反之两者呈拮抗作用。
（10）重视非抗肿瘤药物与化疗药之间相互作用
卡氮芥与西咪替丁同时应用会使卡氮芥的骨髓抑制加重，洛莫司汀和茶碱合用时会引起血小板减少和出血。在选用配伍种类时，应考虑到药物相互作用。
