编者按：2012 年，我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布。2014 年，我国《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》和《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》也陆续公布。近年来，随着对分化型甲状腺癌（DTC）认识的不断深入，以及以索拉非尼为代表的靶向药物在碘难治性 DTC 患者中的应用进展，分化型甲状腺癌的诊疗也在发生着巨大的变化，不由期待新版分化型甲状腺癌诊疗指南的发布。
在 2017 年 11 月 25 日召开的「2017 多吉美甲状腺癌专家会」会后，丁香园有幸采访了北京协和医院核医学科林岩松教授。林教授就国内外分化型甲状腺癌相关指南、DTC 诊疗中存在的争议、索拉非尼纳入医保后带来的新变化等话题进行了精彩的分享。
丁香园：能否请您介绍一下，在分化型甲状腺癌诊疗方面，我国《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》（2014 版）与 2015 版美国甲状腺学会（ATA）指南有哪些差异？2014 年由您牵头的《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》也发布了，那么您对未来分化型甲状腺癌指南更新有哪些设想？
林岩松教授：2012 年，由中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会联合编撰的我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布了，该指南是以 2009 年 ATA《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为基础并进行一定程度的更新，该指南主要采纳是西方和日本、韩国等其他国家的病例证据，而中国病例证据很少。2014 年，在中华医学会核医学分会推出的《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》编写过程中，我们更多地纳入了来自我国学者的甲状腺癌研究证据，同时结合国际甲状腺癌的研究进展，并纳入了分子特征在甲状腺癌 131I 治疗中的作用。实际上，我们比 2015 版 ATA 指南更早地将 BRAF 基因突变纳入甲状腺癌风险分层中。因此，在 2014 版《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》及 CSCO 的《复发转移性甲状腺癌的诊治专家共识》中我们更多地强调了 131I 治疗前风险分层评估体系和动态的预后评估体系在甲状腺癌评估中的意义，同时也界定了动态评估的指标。
此外，在 2014 版《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》中，我们对复发转移性 DTC 进行了定义，并对后续的治疗制定了评估的量化指标。例如哪些 DTC 患者适合再次进行碘治疗，哪些 DTC 患者不适合碘治疗而应考虑后续的靶向治疗等焦点问题。针对这部分内容，与 2012 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》相比，《复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识》进行了更深一步的细化，尤其是对晚期 DTC 患者的管理。在该共识中，针对可进行靶向治疗的患者确定了系统的评估方法；针对治疗无效的患者，也制定了终止治疗的指征，以上是该共识的创新之处，对晚期及碘难治性甲状腺癌诊疗领域也起到一定的引领作用。
近期，受中国临床肿瘤学会（CSCO）委托，我们将对该共识进行进一步的更新，形成相应指南。随着近几年人们对分子特征驱动后续甲状腺癌临床侵袭性特征认识的逐步深入，使我们更多地基于分子特征来认识难治性甲状腺癌的发病机制，我们也会把这些更写入新的指南中，例如，BRAF 基因突变更多通过激活 MAPK 通路，导致恶性程度增高，更多地对应 NIS 表达下降，使得病灶的放射碘摄取及治疗疗效变差。同时新指南将会有更多我国学者有关 DTC 患者研究的临床数据展现给国内和国际同行们，以期共同推动晚期甲状腺癌的精准、规范化诊疗模式。
丁香园：2015 年 ATA 指南推荐：一旦 DTC 患者被诊断为碘难治（RAIR），即不再适合给予进一步的碘治疗。然而不同类型 RAIR-DTC 经碘治疗后的临床获益略有不同并且仍存在争议，您如何看待这些争议？
林岩松教授：所谓碘难治，就是该类患者接受 131I 治疗疗效不佳。目前可大致分为四种：第一种患者是初次进行放射性碘治疗就不摄碘，这类甲状腺癌的恶性程度很高，并且伴随着明确的分子特征改变，如伴随着 TERT、BRAF 等基因突变等。因此，这类患者无法从放射性碘治疗中获益，生存也明显受到威胁；第二种患者是在治疗过程中都具有摄碘能力，但在碘治疗过程中逐渐失去摄碘能力出现了进展；第三种是患者的部分病灶摄碘而部分病灶不摄碘；最后一种是尽管病灶摄碘但仍然进展，这四种特征患者的分子生物学特征和临床进展都存在着显著的差异，因此患者在治疗前都需要进行系统性评估，不管碘难治类型如何不同，重点在于评估患者病情的临床进程。
目前国内外指南中推荐：若患者病情没有临床进展，则不建议进行后续的治疗，只需要密切随诊即可，因为所有的靶向治疗药物都伴随有一系列的副作用。因此，患者在进行靶向药物治疗前，医生都必须慎重地对患者进行系统性评估，权衡风险及获益、评估利弊，为患者选择最合适的治疗方案。
丁香园：相比于过去的慈善赠药项目，在如今索拉非尼进入全国医保的新形势下，对于临床医生和广大甲状腺癌患者将带来哪些新的变化？
林岩松教授：在十年前，临床上对碘难治性 DTC 患者的治疗是束手无策的。近年来许多靶向药物如索拉非尼、乐伐替尼在碘难治性甲状腺癌患者中的应用，尤其是 DECISION 等临床试验结果的发布，使索拉非尼等在甲状腺癌的应用得到了 FDA 批准。今年 3 月索拉非尼被纳入我国碘难治性甲状腺癌的适应证药物，8 月被纳入国家医保报销范围，这是广大中国碘难治性甲状腺患者的福音。
尽管现在一些碘难治性甲状腺癌的临床研究也取得不错的研究结果，但需要指出的是，医生在给患者解释病情及后续靶向治疗药物选择时，应从伦理的角度考虑问题，即首选推荐已经在中国获批适应证的索拉非尼，而不应该绕过索拉非尼直接让患者加入临床试验。特别在索拉非尼进入国家医保后，很多患者都有能力承担其治疗费用，因而患者有权利首选已获得足够客观证据的药物进行治疗，而不是直接进入临床试验。
