编者按：近年来, 甲状腺癌的发病率呈明显的上升趋势，其中 90% 为分化型甲状腺癌 ( DTC)，其中放射性碘治疗（RAI）是 DTC 的重要治疗策略。今年 7 月， 索拉非尼作为中国首个获批用于 DTC 治疗的分子靶向药物，被成功列入国家医保目录，不仅减轻了 DTC 患者的经济负担，还为患者带来更多的生存获益。
在 2017 年 11 月 25 日召开的「2017 多吉美甲状腺癌专家会」会后，丁香园有幸采访了上海市第六人民医院核医学科陈立波教授。陈教授就目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状、疗效预测，以及索拉非尼在 DTC 中应用的药物经济学评价等方面进行了深入的分析。
丁香园：能否请您谈一下目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状及所面临的挑战？
陈立波教授：RAI 治疗甲状腺癌已有 70 多年的历史，目前 RAI 治疗 DTC 主要有三种情形：第一，甲状腺消融，也称为消甲治疗；第二，手术治疗后行 RAI 辅助治疗；第三，利用 RAI 治疗甲状腺癌转移灶。随着 RAI 治疗临床经验的积累和国内外指南的不断推进，以及甲状腺癌多学科联合诊治模式的发展， RAI 治疗 DTC 在方法学上进行了不断的优化，核医学从业人员对 DTC 放射碘治疗的认识也更加深入，特别是在对 RAI 治疗指征的把握上更趋于严格。
虽然 RAI 治疗 DTC 是一个堪称经典的治疗方案，但其应用具有严格的适应症。首先，甲状腺癌必须是分化型甲状腺癌，且分化程度越高，其对碘的摄取能力就越强，疗效越好；其次，病灶应具有良好的摄碘能力，这也是取得良好疗效的基本保证。
同时，RAI 除治疗作用外，另一个作用就是放射性碘消融，其目的是降低甲状腺癌的复发风险，提高患者的无病生存期。然而，针对碘摄取程度差的病灶，该方法治疗的疗效较差，临床上大概有 50% 患者的病灶对碘的摄取能力低下或难以达到 RAI 治疗阈值，此类患者将难以从 RAI 治疗中获益。因此，RAI 治疗 DTC 所面临的最大挑战是对 RAI 治疗不敏感、无效甚至抵抗患者的治疗，此时 RAI 治疗无能为力，只能寻求其它的治疗方法。
丁香园：目前有哪些可以辅助预测 RAI 疗效或预后的生物标志物？ 针对碘难治性 DTC 患者，有哪些主要的治疗手段？
陈立波教授：目前预测 RAI 治疗预后最可靠的生物标志物是甲状腺球蛋白（Tg），通常在患者接受手术一个月后检测 Tg 表达水平。因为接受甲状腺全切手术的患者失去甲状腺球蛋白的来源，所以术后患者 Tg 表达水平能够在一定程度上反映肿瘤负荷状态，尤其是针对甲状腺手术后进一步接受放射性碘消融治疗的患者。若患者 Tg 表达水平很高，大多应考虑患者体内出现了甲状腺癌的转移或复发的可能性，接下来需要通过影像学检查来进一步确定病灶位置。另外，除常规检测手段外，目前临床上还在尝试一些其它的检查方法，如锝扫描。锝扫描与放射性碘扫描有些类似，若锝扫描能暴露出转移病灶，则表示该病灶很可能在后续的 RAI 治疗中获益。
针对碘难治 DTC 患者，目前临床上主要的治疗方案包括：
第一，促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。给予患者足量的左甲状腺素钠（LT4），将患者体内的 TSH 水平抑制在 0.05mIU/L 以下，从而抑制甲状腺癌细胞的生长；
第二，密切观察病人的病情是否有进展。如果手术后患者出现症状，或者影像学结果提示需要进一步采取治疗，首先依然是评估患者行再次手术的可行性。当患者无法进行再次手术时，我们才会考虑对患者进行相应的对症治疗或系统性治疗，其中包括靶向药物治疗。
丁香园：请您从药物经济学角度，评价下索拉非尼在 DTC 治疗中的经济性和有效性，以及与传统疗法相比有哪些优势？
陈立波教授：2009 年，索拉非尼开始在临床上应用于 DTC 治疗。从过去八年的临床实践经验来看，以索拉非尼为代表的多激酶抑制剂能够明显延长难治性 DTC 患者的无进展生存期（PFS）。有研究表明，与安慰剂组相比，索拉非尼治疗能够延长 DTC 患者 PFS 长达 5 个月。
另外，索拉非尼的 DTC 适应症不仅通过了 CFDA 批准，今年 7 月还被纳入了国家医保，这将大大降低患者的经济负担，每月患者约需支付 3000 元左右，让其成为普通老百姓都可以用得起的一种 DTC 分子靶向药物，为广大 DTC 患者带来福音。当然，索拉非尼主要优势体现在其对难治性 DTC 患者具有确切的疗效，能显著延长患者的 PFS。
