北京协和医院基本外科副主任张太平教授
丁香园记者专访张太平教授
【引言】众所周知，胰腺癌是一种发病隐匿、进展快、预后差、恶性程度高的消化系统肿瘤。约有80%的患者在确诊时就已丧失了手术的机会。同时，相对于其他肿瘤领域靶向治疗的蓬勃发展，胰腺癌领域的研究却呈现出它独特的一面。那么近年来在胰腺癌诊疗方面取得了哪些进展？新近发表的MPACT研究结果对胰腺癌的辅助治疗产生了哪些影响？丁香园就此专访了北京协和医院基本外科副主任张太平教授，请专家为大家解答胰腺癌诊断治疗的相关问题。
胰腺癌早期诊断可提高患者 5年生存率
在普外科领域，很多肿瘤可以通过对重点人群的筛查获得早期诊断。例如肝癌、乳腺癌、结直肠癌和胃癌等，早期诊断可以让这些患者的5年生存率明显提高。但是到目前为止，胰腺癌的早期诊断还非常困难。张太平教授认为这其中主要是因为早期胰腺癌没有特殊症状，并且胰腺的解剖位置又很隐蔽，很难通过常规体检早期查出。另外，胰腺癌的发病一般呈散发，没有区域性特点，不利于普查。
针对这一世界性难题，自1998年起，北京协和医院就在赵玉沛院士的领导下，在国内率先提出了“胰腺癌高危人群”这一概念。通过加强对医务人员和对高危人群进行宣教，让这部分人尽快到医院检查，从而提高早期胰腺癌的诊断率和患者的五年生存率。
胰腺癌高危人群主要包括以下几个方面：
1、年龄大于40岁，有上腹部不适等非特异性症状；
3、胰腺癌家族史；
4、长期大量吸烟、饮酒；
5、慢性胰腺炎患者；
6、癌前病变：胰腺导管内乳头状黏液腺瘤(IPMN)；
7、从事长期接触有毒物质的职业；
8、良性胃大部切除20年以上；
9、突发糖尿病的患者。
张教授同时指出，应该对具有上述特点的胰腺癌高危人群加强随访，尽量在早期诊断胰腺癌。
另外，胰腺癌的诊断方面近年来也取得了一些进展。胰腺癌的影像学诊断进展非常迅速，比如高分辨率CT、磁共振、PET-CT以及超声内镜，这些手段对胰腺癌的早期诊断、术前评估、术后复发情况的评估都很有帮助。目前胰腺癌的筛查主要依赖于超声内镜和肿瘤标记物。
联合治疗可显著延长患者总生存
对胰腺癌而言，手术是唯一可提供潜在治愈机会的治疗手段。张太平教授详细介绍了胰腺癌患者手术治疗的适应症及禁忌症。禁忌症则包括：肿瘤已远处转移；患者全身情况较差，无法耐受手术；局部无法切除的肿瘤；比如肿瘤包绕门静脉和肠系膜上静脉，血管切除后无法进行重建的，又如肿瘤包绕肠系膜上动脉或腹腔干超过180°，难以达到根治性切除。胰腺癌手术治疗适应症包括：局部可切除肿瘤；肿瘤无远处转移；患者全身情况许可；无手术禁忌。
由于胰腺癌早期诊断比较困难，大部分胰腺癌患者在确诊时已经丧失了手术机会，这时化疗仍然是主要的治疗手段。自1996年吉西他滨问世以来，大家一直将它作为胰腺癌的一线治疗药物。它的主要特点是副作用少，多数患者可以耐受。但是张太平教授指出，大量的研究证明，吉西他滨的有效率不超过30%。新近披露的MPACT以及S-1 III期研究表明，相较吉西他滨单药治疗，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨能显著延长患者总生存。对于手术有可能治愈的患者，术前新辅助治疗会提高肿瘤的切除率，术后辅助治疗则有助于提高患者的5年生存率。但目前尚需要一些多中心的前瞻性临床研究来验证新辅助治疗的有效性。
多学科治疗有助于提高胰腺癌整体治疗水平
在不少其它肿瘤的治疗领域，微创外科已经成为潮流和趋势，但具体到胰腺癌领域，尚未有公认的意见。可以说，患者的体力对术后放化疗的耐受有很大影响，微创术在很大程度上能保存患者的体力。针对胰腺癌的微创外科治疗，张太平教授表示，胰腺癌有一定的特殊性。由于胰腺的位置隐蔽，周围有很多大血管，解剖关系复杂，进行微创手术有很大的难度。目前已有研究证实，腔镜手术治疗胰体尾癌的效果可达到与开腹手术同样的效果，尤其是在手术切缘、R0切除（切除后显微镜下无残留）比例、淋巴结转移等方面。微创手术虽然能让患者在术后更早的下床活动，为放化疗提供有利的条件，但是在选择治疗方案时，还是要考虑患者的具体情况，国际上报道的胰头癌行腔镜胰十二指肠切除病例是有选择性的，只适合在较大的医疗中心、由有经验的专家进行手术。目前微创手术治疗胰腺癌尚未达到可以普及的程度。
另外，张太平教授还指出，相对于靶向治疗在其他肿瘤领域的蓬勃发展，胰腺癌靶向治疗的研究目前也并没有一个令人满意的结果。一方面是因为胰腺癌的基础研究进展缓慢，主要因为胰腺癌的标本获得较为困难，基础研究的检测手段较局限。未来胰腺癌的治疗要寄希望于基础研究的进步，只有对胰腺癌的发病机制、分子靶点有更深的了解，才能研发出更好的药物。
多科协作治疗应为未来治疗新方向
随着医学的进步和科学的发展，胰腺癌的治疗理念也在不断发生变化。近年来，多学科协作治疗原则在肿瘤治疗中倍受青睐，这一理念对胰腺癌治疗而言显得尤为重要。自2010年起，北京协和医院在赵玉沛院士的领导下，率先成立了“胰腺疾病会诊中心”。 这个中心包括了胰腺外科、消化内科、影像科、放疗科、肿瘤内科、疼痛科、内分泌科等科室，定期开展会诊。目前已运行130余次，诊治了全国各地疑难胰腺疾病1000多例，让很多病人得到了明确诊断，进行了合理治疗。
张教授强调，目前为止，胰腺癌并没有单一有效的治疗手段，特别是肿瘤已经发展到晚期、无法手术切除的患者，他们更需要通过多科协作治疗。北京协和医院希望能在全国范围内推广多学科治疗模式，以提高胰腺癌的整体治疗水平，造福更多的患者。
张太平教授 北京协和医院基本外科副主任，教授，博士生导师。1995年获中国协和医科大学外科学博士学位，2002年4月在美国匹兹堡大学Starzl器官移植研究所做访问学者，2002年5月至2004年12月在美国北卡罗来纳大学基因治疗中心做博士后研究。现任中华医学会外科学分会委员兼秘书；外科手术学组委员兼秘书；中国医师学会普外科分会委员；国际外科学会会员；《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《外科理论与实践》、《临床肝胆病杂志》、《中华普通外科手术学杂志电子版》、《中华疝与腹壁外科杂志电子版》、《国际外科杂志》等杂志编委。获得国家自然科学基金、教育部博士点基金等多项基金资助。参加完成了国家九五、十五科技攻关、十一五科技支撑计划、卫生部重点项目等任务。发表论文及综述150余篇，参加专著和教材编写20余部，以第三完成人获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、教育部科技成果二等奖和北京市科技成果三等奖各1项。
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