编者按：近年来, 随着分化型甲状腺癌（DTC）分子生物学研究的发展，分子靶向治疗已成为晚期 DTC 治疗的重要方向之一。2017 年 3 月，CFDA 批准索拉非尼可用于分化型甲状腺癌的治疗，开启了分化型甲状腺癌的靶向治疗时代。近来，索拉非尼成功进入国家医保目录，是广大晚期 DTC 患者的福音，在减轻患者家庭经济负担的同时，将帮助更多肾癌患者获益于索拉非尼的治疗。
2017 年 11 月 25 日，「2017 多吉美甲状腺癌专家会」在广州盛大召开，会后丁香园有幸采访了中国医学科学院肿瘤医院头颈外科徐震纲教授。徐教授就 DTC 的外科治疗现状及争议、DTC 靶向治疗进展及存在问题等方面进行了详细的解读。
丁香园：能否请您介绍一下我国分化型甲状腺癌的外科治疗现状？您如何看待目前关于 DTC 原发病灶切除范围、颈淋巴结清扫指征等方面的争议？
徐震纲教授：近年来，在我国普外科、头颈外科以及相关专业外科医生的共同努力下，尤其是自我国先后推出 DTC 诊疗相关指南和专家共识后，我国 DTC 外科诊疗已取得了很大的进展，但与国际水平相比仍有一定的差距。前期流行病学统计数据表明，我国 DTC 患者 5 年生存率显著低于美国。近年来，我国 DTC 患者 5 年生存率与国际水平已相当接近，我相信随着我国 DTC 治疗相关科室医生的不懈努力，我国 DTC 治疗必将上升到一个新的台阶。
关于 DTC 原发病灶切除范围、颈淋巴结清扫指征，国内外甲状腺癌相关指南共识都有比较详细的描述，如美国甲状腺协会（ATA）指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012 版）和《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》（2017 版）。目前在 DTC 原发病灶切除范围方面仍存在争议，我个人认为需按照患者的具体情况来具体对待，既不能全部一刀切也不能治疗不足。一方面，若所有 DTC 患者都接受全甲状腺切除术，势必对患者的生活质量产生很大的影响，因此要根据患者自身情况来量体裁衣，去选择是接受全甲状腺切除术还是腺叶切除术。
另一方面，对于侧颈区淋巴结清扫目前我国存在的主要问题是 IIB 区和 VB 区清扫是否彻底的问题。我建议医生在手术前要对该部位淋巴结做出充分的评估，尤其当 IIA 区和 IV 区出现淋巴结转移时，扩大清扫区域还是非常必要的。
丁香园：索拉非尼开启了 DTC 分子靶向治疗的新时代，这一领域目前进展如何？您认为未来有哪些值得深入研究的方向？
徐震纲教授：过去针对碘难治性甲状腺癌真正有效的治疗手段并不多，包括放疗、化疗等方法疗效都不理想，而索拉非尼的上市标志着碘难治性甲状腺癌的治疗终于有了分子靶向武器，应用前景十分可观。临床实践证明，相当一部分碘难治性甲状腺癌患者服用索拉非尼后，病情能得到控制，这是碘难治性 DTC 患者的福音。今年 7 月，索拉非尼又被纳入国家医保，很多 DTC 患者可以从中获益。
此外，近十几年来分子靶向药物在恶性实体肿瘤领域取得了令人瞩目的成果。索拉非尼是最早用于甲状腺癌治疗的靶向药物，而其临床应用过程面临两个问题。首先是供药问题。自索拉非尼进入医保后，该问题已基本解决了，DTC 患者只需支付低廉的价格即可接受索拉非尼的治疗，从「用不起」到「用得起」，这将使更多 DTC 患者从索拉非尼治疗中获益；其次，随着分子生物学技术的发展，一些新型靶向药物不断出现，但是靶向药物的耐药问题目前尚无相应的对策，这是我们以后需要持续去关注的研究方向。
丁香园：2017 年 7 月，索拉非尼被列入国家医保药品目录，您认为这将给晚期 DTC 患者带来哪些获益？
徐震纲教授：前期临床研究表明，索拉非尼对晚期碘难治性甲状腺癌的治疗疗效是非常值得肯定的，希望患者能从索拉非尼在中国的获批和纳入医保中获益。除了靶向药物耐药问题，临床实践中还有一些问题亟待解决。首先，既往很多靶向药物都主要用在二三线治疗中，目前一些靶向药物也用在肿瘤治疗的前期，例如在肺癌治疗中，通过靶点检测将分子靶向药物推到了一线治疗地位。我相信随着新颖药物的不断开发，该类药物更早地介入或许更为有效。其次，核医学科医生对于索拉非尼的应用时机都有一些质疑，是否需要等到病人出现碘难治、广泛转移而且要维持一段时间后才考虑给予索拉非尼，该给药时机是否有些偏晚。
此外，鉴于目前分子靶向药物的耐药机制尚未阐明，长期使用靶向药物能否使 DTC 患者获益更多，这还需要更广泛的多中心研究来验证这一假设。最后，晚期甲状腺癌患者的治疗手段目前并不多，索拉非尼的上市是一个很好的治疗契机。我个人设想，若未来将 DTC 靶向药物与放疗、化疗或其他治疗手段联合使用，能否获得一个更好的疗效，这同样需要更多临床研究来验证。
