编者按：目前放射性碘是治疗分化型甲状腺癌 (DTC) 必不可少的方案之一，而对于放射性碘难治 DTC 患者，靶向药物带来的获益不可小觑。
丁香园就 DTC 的诊疗相关话题，在「2017 多吉美甲状腺癌专家会」会后采访了中山大学孙逸仙纪念医院核医学科蒋宁一教授，蒋教授对放射性碘和索拉非尼在 DTC 诊疗价值等问题进行了剖析。
丁香园：作为核医学科专家，能否请您介绍一下放射性碘在分化型甲状腺癌（DTC）诊治中的应用价值？
蒋宁一教授：核医学之所能够成为治疗甲状腺癌的重要组成部分，主要是因为它采用一种放射性核素 131I，131I 是一种碘的放射性同位素，能发出γ射线和β射线，人们通常应用它发出的β射线治疗疾病。人体组织中有且仅有甲状腺组织能摄取碘，甲状腺癌具有甲状腺组织的特性，也能够吸收碘，131I 可以通过其放射性杀死甲状腺癌细胞，达到治疗的目的。
目前，临床治疗甲状腺癌的首选方案是手术治疗，为了防止术后甲状腺癌组织残留和清除转移的甲状腺癌细胞，术后通常采用 131I 进行清甲治疗。因此，核医学在治疗 DTC 独特之处在于它能够利用 131I 放射性产生的辐射生物学效应，来清除术后残留的甲状腺癌组织以及转移到其他组织中的甲状腺癌细胞。
丁香园：放射性碘（RAI）是治疗 DTC 行之有效的办法，但部分患者却可能发展为 RAI 难治，此类患者的生存预后如何？目前有哪些治疗策略？
蒋宁一教授：RAI 难治在临床上也很常见，前面我们提到 RAI 清甲治疗是基于甲状腺癌细胞能够摄取碘，但癌细胞是在不断的变化的，部分患者在进行 RAI 治疗一段时间后会出现失分化现象，所谓失分化现象是指细胞早期有摄碘的功能，但是经过一段时间治疗后，细胞出现异常增殖或分子生物学行为改变，导致甲状腺癌细胞不再摄取碘，出现失分化的甲状腺癌被称为难治性甲状腺癌。导致患者发生失分化的原因十分复杂，其中一种解释是治疗过程中的饱和现象，但更关键的原因是癌细胞的生物学行为发生了改变，导致细胞不再摄入碘。
目前甲状腺癌手术后主要通过 131I 进行后续辅助治疗，其它如放疗、化疗等治疗效果都不好。因此，作为临床医生，我们希望术后残留和转移的甲状腺癌细胞都具有摄碘功能，这样采用 RAI 治疗能达到理想的治疗效果。针对难治性甲状腺癌患者的临床治疗十分棘手，目前主要采取靶向治疗的方法。
丁香园：今年，索拉非尼治疗 RAI 难治性 DTC 的适应症得到 CFDA 的批准并纳入最新版国家医保药品目录，这对临床医生进行 DTC 治疗决策有哪些影响？
蒋宁一教授：索拉非尼的上市并被纳入国家医保对中国甲状腺癌领域的临床医生及甲状腺癌患者而言都是喜讯。索拉非尼对失分化的难治性甲状腺癌具有非常好的治疗效果，它的靶向作用能够有效地清除残留的难治性甲状腺癌组织和转移到其它组织中的肿瘤灶。在治疗的过程中虽然存在一些副作用，但其治疗作用要远远大于其所产生的副作用，能够显著延长患者寿命。
索拉非尼在甲状腺癌中的临床应用主要包括以下三个方面：
第一，出现失分化现象并被确诊为难治性甲状腺癌患者将全程使用索拉非尼治疗；
第二，针对部分出现失分化现象，而另一部分未出现失分化患者，临床上采用 131I 和索拉非尼联合治疗；
第三，对于确诊为甲状腺癌转移的患者，如原位转移、肺转移、骨转移、多处骨转移等，临床上也采用 131I 和索拉非尼联合治疗，虽然该部分患者未出现失分化现象，但 131I 对于转移灶治疗效果不明显，与索拉非尼联合应用后能显著提高患者的疗效。
