2017 年 6 月美国国家综合癌症网络 (NCCN) 发布了 2017 年第 1 版《癌症相关性静脉血栓栓塞指南》，指南对住院患者静脉血栓栓塞（VTE）的预防、急性浅静脉血栓（SPVT）形成、急性深静脉血栓（DVT）、急性肺栓塞（PE）、肝素诱导性血小板减少症（HIT）、内脏静脉血栓形成、癌症患者的静脉血栓栓塞的危险因素、预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌症以及机械预防的禁忌症、住院患者和门诊患者预防性抗凝治疗、抗凝治疗静脉血栓栓塞、逆转抗凝、考虑决定不予治疗的原理、临床需要考虑滤波器的放置、抗凝治疗失败、溶栓药物、溶栓治疗的适应症和禁忌症、围术期康宁和抗血栓形成治疗十七个主要内容的询证证据进行了更新。本文主要对该指南中关于 VTE 的诊治内容进行解读。
对于癌症患者 VTE 预防，指南对诊断、风险评估、预防性抗凝治疗具体方案均给予了推荐建议，且针对不同类人群具体给予了不同建议，具体内容详见下列图 1、2、3 和表 1、2、3。
图 1 住院癌症患者 VTE 预防
图 2 出院及门诊癌症患者 VTE 预防
图 3 aVTE 风险因素
表 1 化疗相关 VTE 的 Khorana 预测模型
表 2 接受沙利度胺，来那度胺或泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者的风险评估模型和预防
表 3 住院/出院患者的预防性抗凝治疗方案
对于癌症患者 VTE 治疗，指南同样给出了推荐建议，具体内容如下：
急性期管理：在诊断或诊断评估阶段：
◆ LMWH（首选）
• 依诺肝素（1 mg/kg SC 每 12 h）
• 达肝素（200U/kg SC 每天）
◆ 磺达肝葵钠 [5 mg（<50 kg）；7.5 mg（50-100 kg）；10 mg（>100 kg）SC 每天]
◆ 普通肝素 IV（起始 80 U/kg， 之后 18U/kg/h， 目标控制 aPTT 在 2-2.5 或每医院标准 SOPs）
◆ 普通肝素 SC（起始 333 U/kg，之后 250U/kg 每 12 h）
◆ 对于 LMWH 禁忌患者，建议使用口服抗凝剂（DOAC）作为 VTE 急性期治疗的替代药物，选择抗凝剂需具体考虑。
慢性期管理：在诊断或诊断评估阶段：
◆ 对近端 DVT 或 PE 患者以及晚期或转移性癌症患者预防复发性 VTE，首选 LMWH（1 级推荐）作为前六个月的单用药物治疗方案（无华法林）。
◆ 华法林（起始 2.5-5 mg 每天，后续剂量根据 INR 值调整；目标 INR 2-3。
◆ 对于 LMWH 禁忌患者， DOAC 可作为二线可接受替代方案用于 VTE 慢性期药物治疗，选择抗凝剂需具体考虑。
指南建议的抗凝时长：
◆ 最短抗凝时长为 3 个月。
◆ 对非导管相关的 DVT 或 PE ，同时伴肿瘤活跃、处于治疗期、或复发风险因素持续存在的患者，建议延长抗凝。
◆ 对导管相关的血栓形成，抗凝直至导管移除。建议整个疗程不少于 3 个月。
◆ 医疗提供者应与患者持续讨论抗凝方案的风险/收益比以确定合适的治疗时长。
相关文献
1. NCCN：Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. Version 1.2017.
