癌症患者血栓栓塞风险较高，因此需用抗凝剂预防静脉血栓栓塞（VTE）复发。欧洲心脏病学会发布的最新指南建议新型口服抗凝剂（NOAC）替代传统口服抗凝药。但是 NOAC 用于癌症患者的疗效和安全性尚知之甚少，一些仅纳入癌症患者相关研究的 Meta 分析显示，传统口服抗凝药合并低分子肝素（LMWH）数据时，预防癌症患者 VTE 复发疗效和安全性较 NOAC 更佳。
为进一步了解 NOAC 相较传统抗凝方案 [LMWH 和维生素 K 拮抗剂（VKI）] 对于癌症患者是否具有更好的疗效和安全性，Brunetti 等进行了一项 Meta 分析，经检索筛选后纳入 9 项临床Ⅲ期研究（共计 1952 例癌症患者），主要比较两种抗凝方案患者 VTE 复发率和出血事件发生率。
NOAC 与传统抗凝方案患者 VTE 复发率无显著差异
9 项研究均报告了 VTE 复发率，7 项研究比较了 VKI 与 NOAC 患者 VTE 复发率。2 项研究比较了 LMWH 和 NOAC 患者 VTE 复发率，两组患者 VTE 复发率无显著差异 [OR，0.79；95% CI，0.53–1.17；I2, 0%；heterogeneity χ2 = 1.98（d.f. = 7）p = 0.961， test of OR = 1：z = 1.19]，如图 1。
图 1. LMWH 和 VKI vs. NOAC 对癌症患者 VTE 复发率影响
注：左边为 NOAC 优，右边为对照组优
LMWH 较 NOAC 出血风险低，安全性更佳
8 项研究报告了出血事件发生率。总体比较结果而言，NOAC 出血风险相较于 LMWH 和 VKI 合并数据无显著差异（OR， 0.96；95% CI，0.71–1.30，p 0.785；heterogeneity χ2 = 10.70 (d.f.= 6) p = 0.098，I2 = 43.9%，test of OR = 1：z = 0.27），但亚组分析结果显示，LMWH 较 NOAC 显著降低患者出血风险（OR，2.72 95% CI，1.05–7.01，p = 0.039），如图 2。
图 2. LMWH 和 VKI vs. NOAC 对癌症患者出血风险的影响
注：左边为 NOAC 优，右边为对照组优
该研究是截止目前纳入癌症患者数最多的 Meta 分析，结果显示，汇总 LMWH 和 VKI 数据后，NOAC 相对传统抗凝方案的疗效无显著差异。而在安全性方面，出现差异化结果，NOAC 较 VKI 非显著降低 17% 出血事件发生率，但 LMWH 较 NOAC 显著降低出血风险。
上述研究结果与其他一些针对癌症患者不同血栓预防方案比较的 Meta 分析结果相似，Larsen 等纳入 4 项 RCT 研究，共计 759 例癌症患者比较 NOAC 与 VKI 的疗效和安全性，发现 NOAC 疗效较优但无显著差异。2015 年 Vedovati 等公布的一项 Meta 分析，纳入 6 项随机研究共计 1132 例癌症患者，结果显示 NOAC 与 VKI 疗效和安全性均无显著差异。Sardar 等进行 Meta 分析比较了 LMWH 和 NOAC 的疗效和安全性，纳入 1197 例癌症患者，发现两者疗效和安全性无显著差异，但该研究纳入了一项对 NOAC 和安慰剂进行比较的小型临床Ⅱ期研究。
研究者认为，根据目前研究结果，癌症患者 VTE 预防的理想药物方案仍然存在争议。NOAC 显示出较 VKI 更佳的疗效趋势，但并不具有显著性，而 LMWH 明显安全性更佳。此外，由于通过胃肠道给药的方式用药，NOAC 血浆浓度可能被癌症患者通常使用的其他药物的潜在相互作用改变，从而影响出血发生率，而胃肠道外给药的药物（如 LMWH）可能较少受其他药物影响。与 LMWH 相比，用于初级预防的 NOAC 剂量对于癌症患者而言并非最安全。
相关文献
Brunetti ND, et al. Int J Cardiol. 2017 Mar 1;230:214-221.
