低钠加盐,高钠补液:手把手教你维持钠水平衡

2017-11-30 10:48 来源:微信公众号 - oncolatdxy 作者:肿瘤时间
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作者:周密

正常人体钠 60% 存在于细胞外液,是细胞外液中的主要阳离子,30% 存在于骨骼中,10% 存在于细胞内液。血清钠的正常值在 135-145 mmo/L。

低钠血症

血清钠浓度低于 135 mmol/L 时称为低钠血症,与机体内总钠量无关。   血清钠 130-135 mmol/L 称为轻度低钠,125-129 mmol/L 为中度低钠,<125 mmol/L 为重度低钠。

补钠量

一般可按如下公式(按细胞外液计算):

应补氯化钠(g)=[正常血钠(mmol/L)-实测血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.2/17

公式中正常血钠一般按 140 mmol/L 计算,1 g 氯化钠含 17 mmol 钠。该公式计算出的钠量可能偏低,因总的可交换钠并不是完全存在于细胞外液。可在 24 h 内先补计算量的 1/3-1/2,复查后再补充。

常用药物  

生理盐水、5% 葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠注射液、高渗盐(3% 氯化钠)、呋塞米等。

补液原则  

根据 2014 年欧洲低钠血症诊疗临床指南:

 1. 严重低钠血症  

第 1 小时:

推荐立即静滴 3% 高渗盐水 150 mL 20 min 以上。20 min 后检查血钠浓度并在第二个 20 min 重复输注 150 mL 高渗盐水。

注意事项:   重复以上 2 次直到血钠增加 5 mmol/L。

1 小时后:

(1)若血钠升高 5 mmol/L、症状改善时考虑更改高渗盐水为 0.9% 盐水,并维持血钠稳定。

注意事项:   第 1 个 24 h 限制血钠升高超过 10 mmol/L,随后每 24 h 升高<8 mmol/L,直至 130 mmol/L。

(2)1 h 后若血钠升高 5 mmol/L,症状无改善时应继续静脉输注 3% 高渗盐水,使每小时增加 1 mmol/L。如症状改善、血钠升幅达 10 mmol/L、血钠达 130 mmol/L 三个条件任一则停用高渗盐。只要继续使用高渗盐则每 4 h 测血钠一次。

注意事项:   对于体重异常患者,可考虑 2 mL/kg 3% 盐水输注,不限于 150 mL。不要求血钠升高过快,升幅过大可导致神经渗透性脱髓鞘,应避免容量符合过重。若同时有低血钾,纠正低血钾的同时可使血钠增加。

2. 中重度低钠血症  

应立即诊断评估,并终止可能导致低钠血症的相关治疗。具体补液方法基本同上。

3. 无中重度症状的慢性低钠血症  

去除诱因,对因治疗。   轻度低钠不建议将增加血钠作为唯一治疗,第 1 个 24 h 应避免血钠增加>10 mmol/L,随后每 24 h<8 mmol/L,每 6 h 监测血钠水平。

4. 无中重度症状的急性低钠血症  

如果急性降低>10 mmol/L,单次输注 3% 高渗盐水 150 mL,每 4 h 监测血钠。   需要注意的是,无论有无症状,使血钠提高到 125-130 mmol/L 是最初补钠首要目标。绝不能把血清钠达到正常为目标。

5. 高血容量低钠血症  

一般高血容量限制入量的同时,可选用高渗盐、袢利尿剂等药物。限制液体量,不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。反对使用血管加压素受体拮抗剂。值得注意的是在一些参考书中(人卫第 7、8 版内科学、协和急诊医学)推荐使用地美环素,但是在该指南中并不推荐。

6. 抗利尿激素异常综合征(SIADH)  

在人卫第 7、8 版内科学中推荐使用利尿剂、地美环素、碳酸锂。在该指南中不推荐锂剂、地美环素。该指南中一线治疗建议限制液体量,二线治疗考虑 0.25-0.5 g/d 尿素摄入,低剂量袢利尿剂,口服氯化钠。

7. 低血容量低钠血症  

一般低血容量状态选择生理盐水、5% 葡萄糖氯化钠。   输注 0.9% 盐水或晶体平衡液,0.5-1 mL/kg/h。对于血流动力学不稳定的患者快速液体复苏可能更为重要,并应监测生化和临床。

注意事项:

1. 若尿量突然增加>100 mL/h,提示血钠有快速增加风险。如尿量突然增加,应每 2 h 监测。

2. 若低容量患者经治疗血容量恢复,血管加压素活性突然被抑制,游离水排出会突然增加,则使血钠浓度意外升高。

3. 如果第 1 个 24 h 血钠增加幅度>10 mmol /L,第 2 个 24 h >8 mmol /l,建议立即采取措施降低血钠,并停止积极的补钠治疗。

4. 每 2-3 h 复查血清浓度,并根据临床症状决定补钠速度及是否需要中心静脉置管监测中心静脉压。

心衰合并低钠血症

长期和失代偿的心力衰竭的患者常伴不同程度的水钠潴留。   这样的低钠血症多为稀释性低钠血症而不是失钠性低钠血症:即体内的钠含量并不少,只是因为钠水潴留的原因被稀释了。

在治疗时需要注意区分失钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者需要补钠,后者需要增加水的排出。对于这类患者,应避免使用噻嗪类利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂。在容量超负荷和利尿剂抵抗情况下,选用乙酰唑胺更好。对于低渗性稀释性低钠血症的患者,应注意限制水摄入。可适当给予肾素-血管紧张素系统阻断剂,以增加肾血流,降低近端肾小管对钠的重吸收。并酌情应用正性肌力药和血管舒张药,增加有效循环血量。  

高钠血症

血清钠浓度高于 145 mmol/L 时称为高钠血症,与机体内总钠量无关。   若存在低血容量应补液,早期严重低血容量可用生理盐水纠正,中度可用 0.45% 盐水纠正后改用 5% 葡萄糖缓慢滴注。若血容量正常可通过饮水或静脉输入 5% 葡萄糖纠正。

若血容量较高,可在输入 5% 葡萄糖的同时加用呋塞米(0.5-1 mg/kg)。上述方法未见效且病情加重者可考虑 8% 葡萄糖透析疗法。并应避免血钠浓度过快改变,应控制在每小时<1 mmol/L。

编辑: 黄建琴

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