随着超声技术的不断发展，高分辨率超声提供了浅表组织详细的解剖结构，逐渐成为头颈部肿块的首选影像学检查方法。头颈部超声不仅能对疾病做出较准确的诊断，还可引导组织取样，指导临床决策。英国的 McQueen 等人结合临床病例探讨了头颈部超声的最新进展，详细阐述了弹性成像技术的重要作用，并指出了头颈部超声未来的发展趋势，文章发表在 2017 年第 8 期的 Clinical Radiology 杂志上。
头颈部高分辨率超声
超声技术的不断发展显著提高了诊断的准确性，但超声基本参数（如频率、深度、焦点等）的调节对图像质量好坏依旧至关重要，熟知仪器的参数调节和不断学习实践是保证高质量图像的关键。病变边缘评估可进一步提高诊断准确率，甲状腺和涎腺肿块的边缘毛刺和边缘浸润征象具有一定特异性的恶性特征（图 1）。 然而并非所有新型技术都有益与此，复合空间成像就可导致声影缺失，在特定情况下可降低诊断准确率（图 2）。
图 1 面部肌无力患者出现进行性增大的腮腺肿块。常规线阵探头（星号）成像可见肿块边缘呈毛刺征（箭头），术后证实为广泛浸润生长的多形性腺瘤
图 2 应用复合空间成像模式对甲状腺乳头状癌声像图特征的影响。开启（左图）和关闭（右图）此模式时病灶均可见，但关闭后微钙化的声影更为明显（右图箭头）
目前，超声检查结果已成为头颈部肿块临床处理决策的关键。比如，甲状腺结节影像学特征的分析可确定多数患者是进行专科咨询、临床随访还是组织穿刺活检。基于对近 10 数年随访数据的分析，专家们对甲状腺肿块进行了不同的危险层次分类，以期区分良性结节和甲状腺癌风险较高的结节。2017 年美国放射学会（ACR ）制定了甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），其核心在于快速准确的识别良性结节，发现恶性肿瘤，指导细针穿刺和手术。
目前，超声对于头颈部淋巴结的评估越来越多细致，可精确测量淋巴结大小，并详细描述其结构特征，而超声发现的淋巴结细微局灶性异常有利于疾病的早期诊断（图 3）。头颈部鳞癌若出现淋巴结外浸润（ENE），可提示预后不良，影响肿瘤分期和临床肿瘤管理，而超声在此方面优势明显（图 4）。高级别的涎腺恶性肿瘤通常可表现为边界模糊、涎腺浸润及区域淋巴结转移，但与良性肿瘤存在重叠，超声引导下的组织取样可协助在术前作出较明确的诊断。
图 3 声像图示鳞癌转移淋巴结出现囊性变（白色箭头）和凝固性坏死（蓝色箭头）
图 4 声像图示颈部淋巴结皮质不完整，邻近脂肪组织模糊（箭头），术后证实为鳞癌的淋巴结外浸润
超声在头颈部疾病的应用范围越来越广，除可准确描述病变解剖结构，还可提供更详细的断层影像。尽管 CT 和 MRI 是喉恶性肿瘤分期的重要手段，但较难发现喉外浸润，而超声对此可提供协助（图 5）。另外，超声受运动影响较小，可用于弥补由于呼吸道和呼吸问题导致 MR 检查效果较差的不足。超声检查可动态实时观察声带运动（尤其对儿童和妇女的非钙化软骨），从而提供了一种或可替代内镜检查的非侵入性新方法。
图 5 （a）喉部超声（17 MHz）显示低回声肿瘤突破甲状软骨板延伸到外层皮质（白色箭头）；（b）肿瘤切除标本证实喉外浸润邻近的上覆带肌（星号）
近场分辨率的提高有利于推测病变的病理学特征。比如，颈部正中出现的先天性囊，术前准确诊断和定位非常重要，其最常见的病理类型（甲状舌骨囊肿和皮样囊肿）有相似的超声表现，但手术方式截然不同，因此婴幼儿及学龄前儿童进行明确的影像学诊断具有一定难度。使用高分辨率的小尺寸探头，结合甲状舌骨囊肿的具体特征（图 6），可对其作出较明确的诊断。
图 6 3 岁儿童颏下肿块的超声（17 MHz）横断面。舌骨（H）前方可见一个 6 mm 的囊肿，一无回声细束从囊肿延伸至舌骨（短箭头）。 经手术证实其为甲状舌骨囊肿
对于颈部的较大肿块和深部组织则应尽可能提高超声穿透力，并可在超声引导下行组织取样。随着超声图像质量的持续提高，可对咽粘膜间隙进行经颈部评估，可发现较小的口咽部原发性鳞癌（图 7）。
图 7（a）CT 增强检查；（b）颈部超声检查示一口咽部鳞癌肿块（星号）主要位于舌的右侧，紧邻舌骨扁桃体沟（箭头）
多普勒技术的发展（组织谐波成像和高帧频）提高了血管评估的敏感性，可使经皮组织活检和细针穿刺（FNA）时避开大血管区，选择合适路径（图 8）。尽管血流灌注对颈部肿块的额外诊断价值尚未明确，但在未来发展中可能具有重要作用。
图 8（a）单色超微血管成像显示甲状腺实性结节的微血管；（b）超声引导下穿刺甲状腺结节
颈部超声弹性成像
超声弹性成像（USE）是一项测量组织硬度特征的非侵入性技术，大致可分为应变弹性成像（sUSE）和剪切波弹性成像（SWE）两类。前者操作者根据所显示的颜色的相对比例直观地赋予病变的弹性评分（图 9），后者则首先选择感兴趣区，然后计算感兴趣区和参考组织的应变比（图 10）。SWE中，改进型换能器的聚焦声脉冲诱导组织微粒振动，产生横波（即剪切波），其速度在较硬组织中更高（图 11）。精确的技术实现了剪切波定量输出，通过剪切波速度测值或颜色编码可评价感兴趣区组织的硬度。
图 9 sUSE 定性弹性评分系统：红色和紫色分别代表较高和较低的硬度。ES1 = 软；ES2 = 整个病灶中，大部分组织较软； ES3 = 整个病灶中，大部分组织较硬；ES4 = 硬。ES1 和 ES2 分别是出血性囊性结节囊壁塌陷和良性增生结节，而 ES3 和 ES4 是乳头状癌
图 10 良性增生结节（a）和乳头状癌（b）的 sUSE 和 B 超图像。 结节（a）的应变率比值（SR） 为 0.88（软），而结节（b）的 SR 为 6.45（硬）。虽然 SR> 4 提示恶性肿瘤高度可疑，但目前关于 SR 的最佳界值尚未达成共识
图 11 甲状腺良性增生性结节（a）和乳头状癌结节（b）的 B 超图像和 SWE 剪切波速度图。良性结节的最大剪切波速度为 2.61 m/s，恶性结节为 6.46 m/s
USE 作为一项动态技术，需要医生具有熟练的操作技能才能获得最佳的图像质量输出，而多项技术的改进（如 sUSE 压缩质量指标、剪切波传播速度、SWE 质量图等）也使操作更加容易，可靠性不断提高。最近的研究表明，sUSE 和 SWE 在颈部的一致性和可重复性很好。然而，USE 目前仍然存在诸多比较突出的问题和挑战。
不同研究数据对超声弹性成像的准确性存在差异。有大量研究表明，USE 较 US 可提高甲状腺结节诊断的准确性，但也有几项研究表明 USE 的诊断准确性较差。导致这些差异的原因尚不清楚，不同仪器厂家的预压缩变化不同可能是其中一个原因。此外，也有证据表明，局灶性和弥漫性甲状腺病变的 USE 指数与其胶原含量和钙化程度有关，在甲状腺乳头状癌中纤维化 (主要是胶原蛋白) 常见，而滤泡性肿瘤中很少出现。
目前，USE 在甲状腺结节中的应用具有争议。由于 US 声像图表现已高度提示甲状腺结节良恶性，可有选择地将 USE 应用于超声表现不确定或模棱两可的结节，如 TI-RADS 3（低度可疑恶性）和 TI-RADS 4（中度可疑恶性）结节，通过提高或降低其恶性风险，改进 FNA 的决策。
USE 在唾液腺肿块中的应用也在研究中，但由于良恶性病变之间的 USE 指数明显重叠，其结果令人失望，前景不太乐观。
也有部分评估 USE 在弥漫性和医源性颈部疾病应用的研究。有研究发现，慢性自身免疫性甲状腺炎（CAT）和 Graves 病的弹性指数有一定的重叠，但硬度高于正常甲状腺组织。有研究指出，CAT 的 SWE 指数和抗甲状腺过氧化物酶抗体水平与其纤维化程度有一定的关系。亚急性甲状腺炎和急性感染性甲状腺炎的 SWE 指数较高，随着治疗 SWE 指数逐渐下降。也有研究还表明，头颈部肿瘤放射治疗后颈部肌肉和唾液腺的 SWE 测值较高。
超声引导下颈部手术
与传统的切除活检相比，超声引导下的经皮穿刺技术提供了一种方便、经济和安全的组织取样方法（图 12）。在头颈部鳞状细胞癌中，超声引导下的 FNA 比任何横断面成像技术都能更好地预测淋巴结受累。就病理质量而言，与触诊引导和徒手技术相比较，超声引导技术的价值已牢固确立，它可以显著提高穿刺甲状腺、唾液腺和淋巴结病变的样本充足率。
图 12 37 岁男性突发左颈部大小约 4 cm 的淋巴结，活检显示转移性睾丸精原细胞瘤
此外，超声引导下的颈部手术也逐渐开展。超声引导下甲状腺良性病变射频消融（RFA）是最广泛应用的技术，作为有症状结节的一种非手术治疗方案，其安全性和有效性已经得以证实。
颈部超声新应用
经口咽部腔内超声可提供口腔和咽喉部肿瘤的局部分期，目前虽尚未广泛应用，但经此途径显示的口咽部恶性肿瘤图像清晰，为外科治疗提供了精确分期（肿瘤浸润对应淋巴结转移的风险）和肿瘤边缘情况。同时，也可对腭扁桃体直接评估（图 13），以补充 CT/MRI 检查的结果。此外，经口超声也可用于引导不适合经皮取样的深部颈部肿块取样。
图 13 经口咽部腔内超声显示正常的扁桃体褶皱 （星号）和缩肌（箭头）
超声造影增强（CEUS）在头颈部病变中并未体现重要作用，部分原因是超声多普勒的敏感性。然而，最近有研究表明，CEUS 在颈部淋巴结评估中，可比常规超声能更准确地鉴别良恶性结节，转移性淋巴结通常表现为不均匀强化，良性淋巴结则表现为门部血流和均匀强化。
总结
高分辨率超声是头颈部肿块的一种极好的影像学检查方法 ，已经成为现代临床路径的重要组成部分。经过一定培训和学习的医生操作熟练，可使超声在颈部病理诊断中的应用价值前所未有，为组织诊断提供快速、准确、安全的方法。 B 型图像质量、多普勒技术和弹性成像技术的发展正在进一步加强这项技术，新兴的诊断和治疗应用提供了令人兴奋的未来。
