ALPPS（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，即联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术）手术，是近十年来肝胆外科界的一个热点，五年前北京肿瘤医院郝纯毅教授做了亚洲第一例 ALPPS 手术。如今，五年过去，郝教授对进行 ALPPS 术式做了反思与总结，在 2017 年「第二届国际肝胆肿瘤规范化治疗高峰论坛」上与大家分享了这五年来的心路历程。
2012 年郝纯毅教授团队的第一例 ALPPS 手术
2012 年郝教授到法国开会讨论到了一种术式（那时还未正式命名为 ALPPS），关于这个术式正反两面的讨论很多，正方认为这是肝胆外科具有里程碑意义的术式，会改写历史，具有划时代的意义，而反方认为这个术式毫无意义。
郝教授了解后认为这是一个非常棒的想法，因为它解决了困扰郝教授很多年的问题——即不管是出门静脉栓塞术（portalveinembolism，PVE）还是门静脉结扎术（portalveinligation，PVL），其剩余肝脏体积肥大率大概只有 60~70%, 而且肥大的程度只有 30%~50%（郝教授纠正说，对肝脏而言，它和我们的肌肉纤维一样只有肥大和萎缩，没有再生、增生的说法）。
ALPPS 术式既可以把肿瘤入肝血流全部阻断，同时也能把两个肝之间可能的侧支循环、「运粮小道」全部阻断，可以有效的刺激肝脏进一步肥大，为第二次手术创造更好的条件。回国后，医院遇到一位「右肝巨块型肝癌、肝炎后肝硬化（代偿期）」的患者。
图 1 患者基本情况
很多专家都认为手术之后很可能会出现肝脏衰竭，一致推荐患者进行 TACE（经导管肝动脉化疗栓塞术），郝教授思考是不是可以进行 I 期肝脏切除。对于选择怎样的治疗方案，更多的是仁者见仁，智者见智，这也是为什么要反思 ALPPS 手术的必要性。
图 2 术前 CT 示肝右叶巨块型肝癌
术前 CT 示肝右叶巨块型肝癌，这也是外科医生拒绝手术的原因。
图 3 ALPPS 术中相关图片
第一次手术是 12 年 7 月 30 号，ALPPS 虽然是一个过程复杂、高风险手术，医生在术中精细的操作有利于其安全性的提高，不同的操作者的结果会有很大的不同。手术中需要尽量保证手术过程的操作间隙，并且尽量减少手术过程的并发症，为第二次手术减少难度、降低风险，创造条件。
图 4 第 1 步术后 4 周 CT 示剩余肝脏显著增大
图 5 病人行 ALPPS 第 1 步术后剩余肝体积变化情况
由于这是第一例 ALPPS 手术，经验不足，出于安全性的考虑，对于手术时机的选择上偏于保守，第二次手术没有在术后 7、8 天的时候进行，而是在术后一个月。第 1 次手术很到位，第二次手术没有想象那么难，很成功。
ALPPS 术式对医生技术要求高，且应严格限制适应症
ALPPS 术式，到目前为止仍然是国际上肝胆外科争议最多的术式，正反两方都很坚定，尚无有力的证据去说服大家。ALPPS 术式难度大风险高，不是所有医院的外科都能做到的。肝脏的体积增大并不平行于肝功能的提高，就像我们说的打脸充胖子，肿和胖是两回事。
ALPPS 的实用性还有待评估，不管是药物还是手术术式，最重要的都是安全性和有效性，在安全性方面，ALPPS 术，总体的并发症发生率、死亡率都高于常规肝脏切除术，亦有高于 PVE+肝切除和分期肝脏切除的趋势。
在有效性方面，除了短时间内体积增长还未确定是否有效，许多实验室研究比如说细胞学、放射性核素评估都证明这个术式是有效的。对于进展期肝脏恶性肿瘤患者行 ALPPS 术具有明显的生存获益，所以患者的选择很重要。另外，进行两次手术的间隔时间还有待商榷，普遍接受四周比较合理，他的风险更小，更利于肝脏体积代偿增大。
在进行试验设计的时候，在对一些临床研究结果数据进行诠释的时候，需要多中心的随机对照研究去证实，去充分评疗效和风险。但是这对于 ALPPS 术难度很大，因为外科医生之间技术差别非常大，在肝胆和胰腺外科领域，多中心临床试验很难进行。ALPPS 术的 I 期临床试验不是验证效果的，而是验证过程。药物的临床试验并不适用于对 ALPPS 术的研究。总之，ALPPS 还处于评价阶段，到底效果如何，我们拭目以待。
郝教授的观点是，第一，ALPPS 可能是一种技术要求大、创伤大、风险高而未来残留肝脏肥大程度略优于 PVE/PVL 和二期肝脏切除的方法。第二，目前此技术应该严格限制适应症，并应在肝胆外科技术成熟的中心开展、总结。第三，目前这个术式，不适合开展多中心临床研究。
总之，对于 ALPPS 术很值得外科医生去关注，它提高了肝切除的极限，这也一直是不同流派争论的焦点，在成肝供体不足的情况下，如何追求保护病人，顺利完成手术，使患者最大获益，选择 PVE、PVL 还是 ALPPS 值得外科医生不断的思考和探索。
