肝门部胆管癌的外科治疗

2017-11-17 00:02 来源:丁香园 作者:丁睿
字体大小
- | +

肝门部胆管癌(HC)是发生在胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的恶性肿瘤,由于肝门走廊空间狭小、解剖复杂,肿瘤存在多极化浸润转移,且尾叶易受累,手术作业难度高,导致 HC 成为极具挑战的跨世纪难题。

HC 临床分期

国际胆管癌协会分期系统对肿瘤部位和形态,门静脉、肝动脉的受累情况,预留的肝脏体积,并存的肝脏基础疾病,淋巴结和远处转移进行了表述,用于全面评估 HC 的可切除性、手术方式及预后。但对胆管癌研究最多的日本名古屋大学在 nature 上发表了一篇文章,并不认可这个分期,认为其并不能指导胆管癌手术的决策。

术前评估与规划

首先是解剖学的评估。HC 解剖学评估已经从 2D 时代走向了 3D 时代,肝脏立体量化评估可以在肝脏三维构象上确定肿瘤的浸润范围及其与脉管结构的解剖关系,帮助医生更深地理解肿瘤、动脉、门静脉、胆管三维的空间关系。医生还可以利用肝成像软件进行手术的预切除,拟定胆管切缘位置及胆管开口数量,进行相应的虚拟切除,研究证明虚拟切除的预案和真实切除的结果具有高度的相关性。

董教授团队曾经做过一个研究,对 55 例 HC 患者进行 3D 规划,与前期未行 3D 规划的 105 例患者比较,结果显示切缘距离得到了很大的提高。如同导航仪对出租车司机的指导一样,3D 技术对外科医生具有重要的指导作用。另外将 3D 打印模型用于临床实践,可以供医生术前在模型上反复勾画,对于年轻医生的成长非常有利。

除了解剖学评估,还有对肿瘤侵袭范围的评估。HC 侵袭范围的评估应涵盖肿瘤轴向浸润、辐向浸润以及区域性淋巴神经组织浸润的范围。

肝切除的范围 

肝切除的范围包括围肝门区脉管、受累肝实质、区域性淋巴结和神经丛。胆管树的切除范围取决于 Bismuth 分型、肿瘤的组织病理学类型和外周组织侵犯情况;受累肝实质的切除范围为肿瘤直接浸润的围肝门区肝实质、癌肿病理边界超越脉管切离极限点的受累肝段;区域性淋巴结和神经丛廓清范围取决于肿瘤组织学类型和生物学行为。 

对于胆管切缘的设定,乳头型肿瘤以粘膜层的扩展为主,胆管切缘平均距离为 10-20 mm。硬化型的以粘膜下的浸润为主,胆管切缘平均距离为 6-10 mm,但是 96% 的患者该距离<5 mm。

从临床实践的角度,对 HC 追求 1 cm 的切缘很难,但是至少要>5 mm,这样才能保证 96% 的病人的切缘为阴性。为了最大化地追求胆管癌的切缘,可以扩展极限点,然后与相应的肝段一起切除,现在切除的极限点已经达到半个胆管,以前极限点设定在 U 点和 P 点,随着外科技术进一步进展,已经可以超过 U 点和 P 点进行手术切除。

关于受累血管切除重建,门静脉切除重建极限点远近端分别在胰腺上缘和门静脉三级分支,肝动脉切除重建极限点远近端分别在肝总动脉和肝动脉二级分支。

肝切除安全限量的个体化评估

肝切除的要素包括清除癌肿、损伤控制和肝脏保护。清除癌肿时除了将损伤控制在患者可接受的极限内,还要注意肝脏保护。肝脏保护追求的目标是剩余肝脏的功能体积足够并且功能完整。为评估预期保留肝段功能的限量,临床上提出了必须功能性肝体积(EFLV)的概念。EFLV 是指个体维持肝脏功能充分代偿所需最小功能性肝脏体积,正常肝脏 EFLV ≥ 20%SLV,而阻塞性黄疸时 EFLV ≥ 40%SLV。

编辑: 刘敏-专家服务

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。