尽管 PICC 已日渐普及，但颈内静脉置管仍是目前采用较多的中心静脉置管途径。颈内静脉置管易发生皮下血肿、感染、脱管等问题。其中，皮下血肿是留置导管最早出现的并发症，对于肿瘤患者而言，本来是因为化疗去置管，那么置管后发生皮下血肿还能不能经导管行化疗呢？
案例分析：颈内置管后皮下血肿 1 例
患者，男性，62 岁。诊断：右下肺鳞癌术后（pT1N1M0 IIa 期）。入院后检查凝血功能正常，于 2017-09-19 9:00 在静脉置管室行颈内静脉穿刺置管术，置管过程顺利，置入导管 13 厘 cm。返病房后责任护士评估发现穿刺点局部有肿胀，大小约 3 cm*3 cm，但穿刺点未见渗血，自诉局部胀痛，NRS 评分 2 分。予局部按压，嘱卧床休息，至 16:00 血肿未见明显增大。见下图。
因患者次日准备化疗，担心在医院休息不好，要求回家休息。经主管医生同意后患者请假回家。20:00，家属致电护士站，告知局部有渗血，血肿也有增大，值班医生告知即返院处理，但患者要求在家观察。医生嘱家属用冰袋给予局部冷敷，并告知注意事项。
2017-08-20-8:00，患者返院，见局部皮下血肿明显增大，穿刺点有渗血较多。见下图。
由于患者当天需要经颈内静脉导管化疗，能不能继续使用该导管令主管医生及责任护士感到困惑。下一步该如何处理呢？
第一步：评估皮下血肿情况，确认导管是否在颈内静脉。
1. 行颈内静脉及皮下组织 B 超，确认导管在颈内静脉内，左侧颈内静脉前方考虑皮下血肿。
2. 通过抽回血，确认导管正常。
第二步：局部处理。
1. 先了解化疗方案（吉西他滨针 1.8 g、顺铂针 40 mg），再作局部处理。
2. 更换敷贴，尽可能将血迹擦干净，按常规消毒，穿刺点取明胶海绵压迫止血。
3. 更换敷贴后嘱患者继续自行按压穿刺点，指导按压部位以免未按到颈内静脉针眼处。
4. 外用冰袋间歇性冷敷（冷敷 20 分钟、停止 10 分钟）。
5. 在局部处理同时向患者及家属做好解释，以免引起过度担忧。
第三步：评估止血效果。
经上述处理，冷敷 1 小时后局部渗血止，皮下血肿未见明显肿大。遵医嘱经颈内静脉途径化疗给药，告知注意事项，有不适随时主动报告。
后续评估：2017-09-21 9:00，局部肿胀消退，予更换敷贴一次。
提醒：
1. 颈内静脉置管术后若有血肿形成，局部适度按压，24 h 内局部间歇冰敷，以减少出血。48 h 后局部可予热敷，以利血肿消散吸收。
2. 在冷敷前要确认化疗方案，如方案中有奥沙利铂则不宜采用冷敷以免加重末梢神经毒性反应。
3. 在给药前要了解是否有发疱性药物及刺激性药物，如果有，在不确定皮下渗血是否已止时需慎重考虑是否经颈内静脉途径给药，以免药物经针眼外渗导致颈部皮下组织溃烂。
解疑答惑：关于颈内置管的 3 个问题
问题 1：化疗为什么要置管？
化疗药物大多数是有刺激性和腐蚀性，易导致静脉内膜的炎症；化疗药物外渗可造成局部疼痛及组织溃疡坏死；多疗程的化疗和穿刺会导致肿瘤患者后期治疗没有外周静脉通路。因此， 从患者确定治疗计划的那天起应尽早为患者制定静脉通道治疗计划，如选择 PICC、CVC 或者输液港。
发疱性药物如：阿霉素、表柔比星、柔红霉素、氮芥、丝裂霉素、长春新碱、长春地辛、长春碱、去甲长春碱等。
刺激性药物如：卡莫司汀、达卡巴嗪、足叶乙苷、鬼臼噻酚苷、链佐星等，
问题 2：颈内静脉置管为什么首选右侧？
临床上一般优先选择右侧颈内静脉置管，次选左侧，主要是因为：
1. 右侧颈内静脉到达上腔静脉的路径较直接，置入血管的导管长度要短，且大部分右侧颈内静脉直径要大于左侧颈内静脉。
2. 导管从左侧颈内静脉到上腔静脉需要经过两个方向相反的弯曲（颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉形成，且左侧颈内静脉与同侧头臂静脉形成的夹角近似直角），置管过程中这两个弯曲易使导丝置入困难。
3. 左侧肺尖高于右侧肺尖，左侧颈内静脉穿刺增加了气胸的风险；胸导管注入左静脉角，左侧颈内静脉穿刺的反复尝试，增加了胸导管损伤的风险。
4. 右侧颈内静脉位于颈总动脉外侧解剖位较多，右侧颈内静脉的这种解剖生理特点相对于左侧降低了误伤颈总动脉的风险。
问题 3：皮下血肿常见原因及处理？
原因分析：误穿动脉；穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向；穿刺后局部按压、止血不足；穿刺术后肢体活动剧烈等。
预防及处理：行穿刺前要对患者的凝血功能、血小板等指标进行评估，穿刺后局部延时按压，告知患者及家属正确的按压方法，必要时加压敷料固定或弹力绷带加压包扎固定，告知患者术后避免过度活动，必要时使用止血剂。如因误穿动脉如发生内出血，血液流向纵隔形成纵隔血肿，则外部加压止血无效，应及时确诊进行手术治疗。
参考文献
1.《2016INS 输液治疗实践标准》
2. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学第 3 版.
3. ICU 护理之家. 中心静脉置管的简介和维护，需要知道的那些事！
4. 麻醉小医. 一文读懂：颈内静脉穿刺置管术. 医学界麻醉频道
