一个风和日丽的早上，你在医生办公室电脑前仔细开着当天的医嘱，小护拿着危急值本子跑过来，「检验科报危急值了，XX 床患者高钙血症 3.95 mmol/L」, 请签字。当你听到这个消息，签完字后，是否会虎躯一震？高钙血症来袭，如何应对？
高钙血症是肿瘤科常见急症之一，本期问答我们重点讨论如何处理实体肿瘤合并的高钙血症，尤其是高血钙危象。
本期问答：高血钙危象的用药剂量及时间如何把控？
高钙血症的肿瘤患者可以使用哪些药物治疗？各自的治疗特点如何？
对于高钙血症的肿瘤患者，激素用量多少合适？
高钙血症的肿瘤患者降钙素用量多大，用几天？唑来膦酸最短可以多久用一次？
参考答案
重症医学专科资质培训 (5C) 教材 2012 版：给出大方向，但不够具体
为什么要提这套教材？这是中华医学会指定的重症医学培训教材，全国 ICU 医生都学它。既然高血钙危象是重症，我们先从重症医学的角度看看应该怎么处理？
1. 去除病因；
2. 增加尿钙排泄（如 0.9% 氯化钠静脉输入和呋塞米）或透析以降低血钙；
3. 减少钙自骨向细胞外液转移， 最常用肾上腺皮质类固醇（ 如：泼尼松 80 mg/d，或氢化可的松 300～400 mg/d）；
4. 增加钙自细胞外液向骨转移（如：磷酸盐降低血钙）。注意磷酸盐静脉用量为 50 mmol（1.5 g），于 6～8 h 内滴完， 每天只能使用 1 次 。
书中给出了几个大的方向，但不够具体。比如 0.9% Nacl 的输入，总液体量多少？激素用几天？肿瘤科常用的唑来膦酸没有提，降钙素也没提。
人民卫生出版社《临床肿瘤内科学》第五版：有明确推荐，但仍不全面
这本小册子是很多人的案头书，看看上面是怎么处理的：
1. 处理原发病
理想的治疗是针对引起高钙血症的原发疾病，但高钙血症大都发生在细胞毒药物治疗失败的晚期癌症患者身上。
2. 水化利尿
高钙血症会因为肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等，进而发生脱水，常规生理盐水水化可增加尿钙排泄。
水化量 250～300 mL/h，并静注呋塞米以减少钙的重吸收。起效时间 12～24 h，有效率 20%。
优点：纠正脱水；缺点：肺水肿，高钙血症，液体潴留。
3. 糖皮质激素
可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收。大剂量激素还可以通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素 D 的代谢，减少钙的吸收，发挥降钙作用。
通常需要几天大剂量激素治疗，直至出现明显的降钙效果，大多数患者每天需要泼尼松 40～100 mg，起效 3～5 天，有效率 0%～40%。
优点：服用方便；缺点：高钙血症，胃炎，骨质减少。
4. 双磷酸盐类药物
治疗高钙血症，减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。
用药后 20% 患者发生注射部位刺激、发热和流感样症状，无需特殊处理可自动消退。起效时间 24～48 h，有效率 60%～75%。
优点：疗效好，减少骨重吸收；缺点：发热，静脉刺激。
5. 降钙素
可以迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低，应用降钙素的同时应配伍糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。
用量 2～8U/kg 皮下或肌肉 6～12 h 一次，起效时间 1～4 h，有效率 30%。
优点：起效迅速；缺点：恶心和一过性高钙血症。
6. 口服磷酸盐
1～3 g/d 分次口服，起效 24～48 h，有效率 30%，控制轻度高钙血症。
优点：服用方便毒性小；缺点：恶心、腹泻、骨外的钙化。
这本书基本将可用的方法都列举出来了，各类药物的用量都有了明确的推荐，各种药物的起效时间和优缺点都写的很清楚，非常实用。
但药物可以使用的时间还是没说。比如降钙素用几天？唑来膦酸最短可以多久用一次？此外，肾功能严重不良的患者可以考虑透析这个大招没说。
最新文献要点总结：解决药物使用的时间问题
为了解决以上问题，笔者查阅了近两年的外文文献，将要点和注意事项总结如下：
1. 水化没问题，速尿有争议
高钙血症各篇文献都提到 0.9%Nacl 水化，但要注意大量水化对患者心脏和肾脏的负荷。速尿理论上可以提高钙排泄，但在高剂量应用时可能诱发电解质紊乱，损耗体内液体量。即使对容量负荷重的患者，使用速尿也要小心。随机临床研究和 Meta 分析都显示，在治疗高钙血症方面，速尿没什么效果，或者效果有限。
但对于慢性心衰，症状性容量负荷过重或少尿性肾衰患者可以考虑使用。
2. 唑来膦酸
处理高钙血症，唑来膦酸优于帕米膦酸。
使用唑来膦酸要注意患者肾功能，对于肌酐清除率 <30 mL/min 的患者，禁用唑来膦酸。
对于有肾脏疾病或肾功能不良患者，建议延长输注时间。
翻阅唑来膦酸说明书：考虑到双磷酸盐对肾功能的潜在影响，由于缺乏严重肾损害患者（在临床研究中，其定义为：高钙血症患者血清肌酐 ≥ 400 umol/L 或 ≥ 4.5 mg/dL，恶性肿瘤骨转移患者血清肌酐 ≥ 265 umol/L 或 ≥ 3.0 mg/dL）的大规模临床安全数据，同时严重肾损害患者（肌酐清除率<30 mg/dL）的基础药代动力学数据也很有限，因此对于严重肾损害患者不推荐使用本品。
对于持续性或顽固性高钙血症，重复使用唑来膦酸的时间间隔不少于 7 天。
3. 降钙素
起效快，一般 2 天左右耐药，临床一般不建议使用超过 3 天。
4. 激素
不建议长期使用。
参考资料：
1. 重症医学专科资质培训（5C）教材 2012 版
2. 人民卫生出版社出版《临床肿瘤内科手册》第五版
3. 择泰药品说明书
4. Minisola S,Pepe J,Piemonte S,Cipriani C.The diagnosis and management of hypercalcaemia.BMJ.2015 350():h2723. IF：19.69.
5. Pi J,Kang Y,Smith M,Earl M,Norigian Z,McBride A.A review in the treatment of oncologic emergencies.J Oncol Pharm Pract.2016 22(4):625-38.
6. Sternlicht H,Glezerman IG.Hypercalcemia of malignancy and new treatment options.Ther Clin Risk Manag.2015 11():1779-88
7. Mirrakhimov AE.Hypercalcemia of Malignancy: An Update on Pathogenesis and Management.N Am J Med Sci.2015 7(11):483-93.
8. Goldner W.Cancer-Related Hypercalcemia.J Oncol Pract.2016 12(5):426-32.
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