高血钙危象的用药剂量及时间如何把控?

2017-11-10 17:00 来源:丁香园 作者:刘东伯
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一个风和日丽的早上,你在医生办公室电脑前仔细开着当天的医嘱,小护拿着危急值本子跑过来,「检验科报危急值了,XX 床患者高钙血症 3.95 mmol/L」, 请签字。当你听到这个消息,签完字后,是否会虎躯一震?高钙血症来袭,如何应对?

高钙血症是肿瘤科常见急症之一,本期问答我们重点讨论如何处理实体肿瘤合并的高钙血症,尤其是高血钙危象。

本期问答:高血钙危象的用药剂量及时间如何把控?

  • 高钙血症的肿瘤患者可以使用哪些药物治疗?各自的治疗特点如何?

  • 对于高钙血症的肿瘤患者,激素用量多少合适?

  • 高钙血症的肿瘤患者降钙素用量多大,用几天?唑来膦酸最短可以多久用一次?

参考答案

重症医学专科资质培训 (5C) 教材 2012 版:给出大方向,但不够具体

为什么要提这套教材?这是中华医学会指定的重症医学培训教材,全国 ICU 医生都学它。既然高血钙危象是重症,我们先从重症医学的角度看看应该怎么处理?

1. 去除病因;

2. 增加尿钙排泄(如 0.9% 氯化钠静脉输入和呋塞米)或透析以降低血钙;

3. 减少钙自骨向细胞外液转移, 最常用肾上腺皮质类固醇( 如:泼尼松 80 mg/d,或氢化可的松 300~400 mg/d);

4. 增加钙自细胞外液向骨转移(如:磷酸盐降低血钙)。注意磷酸盐静脉用量为 50 mmol(1.5 g),于 6~8 h 内滴完, 每天只能使用 1 次 。

书中给出了几个大的方向,但不够具体。比如 0.9% Nacl 的输入,总液体量多少?激素用几天?肿瘤科常用的唑来膦酸没有提,降钙素也没提。

人民卫生出版社《临床肿瘤内科学》第五版:有明确推荐,但仍不全面

这本小册子是很多人的案头书,看看上面是怎么处理的:

1. 处理原发病

理想的治疗是针对引起高钙血症的原发疾病,但高钙血症大都发生在细胞毒药物治疗失败的晚期癌症患者身上。

2. 水化利尿 

高钙血症会因为肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等,进而发生脱水,常规生理盐水水化可增加尿钙排泄。

水化量 250~300 mL/h,并静注呋塞米以减少钙的重吸收。起效时间 12~24 h,有效率 20%。

优点:纠正脱水;缺点:肺水肿,高钙血症,液体潴留。

3. 糖皮质激素 

可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收。大剂量激素还可以通过增加尿中钙的排泄,抑制维生素 D 的代谢,减少钙的吸收,发挥降钙作用。

通常需要几天大剂量激素治疗,直至出现明显的降钙效果,大多数患者每天需要泼尼松 40~100 mg,起效 3~5 天,有效率 0%~40%。

优点:服用方便;缺点:高钙血症,胃炎,骨质减少。

4. 双磷酸盐类药物 

治疗高钙血症,减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。

用药后 20% 患者发生注射部位刺激、发热和流感样症状,无需特殊处理可自动消退。起效时间 24~48 h,有效率 60%~75%。

优点:疗效好,减少骨重吸收;缺点:发热,静脉刺激。

5. 降钙素 

可以迅速抑制骨的重吸收,给药后数小时内血钙降低,应用降钙素的同时应配伍糖皮质激素,否则机体会很快产生抗体。

用量 2~8U/kg 皮下或肌肉 6~12 h 一次,起效时间 1~4 h,有效率 30%。

优点:起效迅速;缺点:恶心和一过性高钙血症。

6. 口服磷酸盐 

1~3 g/d 分次口服,起效 24~48 h,有效率 30%,控制轻度高钙血症。

优点:服用方便毒性小;缺点:恶心、腹泻、骨外的钙化。

这本书基本将可用的方法都列举出来了,各类药物的用量都有了明确的推荐,各种药物的起效时间和优缺点都写的很清楚,非常实用。

但药物可以使用的时间还是没说。比如降钙素用几天?唑来膦酸最短可以多久用一次?此外,肾功能严重不良的患者可以考虑透析这个大招没说。

最新文献要点总结:解决药物使用的时间问题

为了解决以上问题,笔者查阅了近两年的外文文献,将要点和注意事项总结如下:

1. 水化没问题,速尿有争议

高钙血症各篇文献都提到 0.9%Nacl 水化,但要注意大量水化对患者心脏和肾脏的负荷。速尿理论上可以提高钙排泄,但在高剂量应用时可能诱发电解质紊乱,损耗体内液体量。即使对容量负荷重的患者,使用速尿也要小心。随机临床研究和 Meta 分析都显示,在治疗高钙血症方面,速尿没什么效果,或者效果有限。

但对于慢性心衰,症状性容量负荷过重或少尿性肾衰患者可以考虑使用。

2. 唑来膦酸 

处理高钙血症,唑来膦酸优于帕米膦酸。

使用唑来膦酸要注意患者肾功能,对于肌酐清除率 <30 mL/min 的患者,禁用唑来膦酸。

对于有肾脏疾病或肾功能不良患者,建议延长输注时间。

翻阅唑来膦酸说明书:考虑到双磷酸盐对肾功能的潜在影响,由于缺乏严重肾损害患者(在临床研究中,其定义为:高钙血症患者血清肌酐 ≥ 400 umol/L 或 ≥ 4.5 mg/dL,恶性肿瘤骨转移患者血清肌酐 ≥ 265 umol/L 或 ≥ 3.0 mg/dL)的大规模临床安全数据,同时严重肾损害患者(肌酐清除率<30 mg/dL)的基础药代动力学数据也很有限,因此对于严重肾损害患者不推荐使用本品。

对于持续性或顽固性高钙血症,重复使用唑来膦酸的时间间隔不少于 7 天。

3. 降钙素 

起效快,一般 2 天左右耐药,临床一般不建议使用超过 3 天。

4. 激素 

不建议长期使用。

参考资料:

1. 重症医学专科资质培训(5C)教材 2012 版  

2. 人民卫生出版社出版《临床肿瘤内科手册》第五版

3. 择泰药品说明书

4. Minisola S,Pepe J,Piemonte S,Cipriani C.The diagnosis and management of hypercalcaemia.BMJ.2015 350():h2723. IF:19.69.

5. Pi J,Kang Y,Smith M,Earl M,Norigian Z,McBride A.A review in the treatment of oncologic emergencies.J Oncol Pharm Pract.2016 22(4):625-38.

6. Sternlicht H,Glezerman IG.Hypercalcemia of malignancy and new treatment options.Ther Clin Risk Manag.2015 11():1779-88

7. Mirrakhimov AE.Hypercalcemia of Malignancy: An Update on Pathogenesis and Management.N Am J Med Sci.2015 7(11):483-93.

8. Goldner W.Cancer-Related Hypercalcemia.J Oncol Pract.2016 12(5):426-32.

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编辑: 刘登

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