男性乳腺异常发育,原因竟然是肺癌

2017-10-28 07:00 来源:丁香园 作者:沈凌
字体大小
- | +

笔者曾遇到过一个比较有意思的病例,男性患者出现双侧乳房异常对称发育,后经确诊为肺癌。现与大家分享如下,希望能为大家提供一个新的诊断思路。

病史摘要

男性患者,46 岁,吸烟 30 余年,1 包/日。

5 个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛及右肩胛骨疼痛,呈缓慢加重,之后又有左侧肩关节痛及双侧髋关节痛。其间逐渐出现四肢无力伴感的觉异常,以右上肢明显,2 个月前右手无法持物。

1 个月前出现双下肢麻木,左小腿疼痛感,伴双侧乳房胀痛,至当地医院就诊,行颈椎片示「颈椎骨质增生」。1 周前出现鼻衄,至某医院胸片及胸腰椎片检查示「双肺多发结节及团块影,T8、T12 及 L1 椎体呈楔形改变」,发病以来患者体重减轻 5 斤。

检查身体时发现患者双侧乳房异常对称发育(图 1),但触诊未发现包块,胸壁无压痛;双肺叩清音,双肺呼吸音减低,以左侧明显,右前胸壁可及细湿罗音。心脏听诊无异常。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,无包块及压痛。外生殖器检查未发现异常。双侧大腿的肌肉萎缩,以左侧明显;四肢肌肉萎缩,右上肢肌力 IV 级,左下肢肌力 V 级,右下肢肌力 V 级;四肢浅感觉略迟钝,病理征阴性。

男性乳腺发育-1.png
图 1 患者乳房正面观

辅助检查:血常规及 C 反应蛋白正常,生化正常,血沉 68 mm/h;肿瘤指标中甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9 等均正常;性激素检查示:雌激素 2826pg/ml(参考值 15~60pg/ml),睾酮 15.9ng/ml(参考值 2.7~9.65ng/ml),孕激素 8.4ng/ml(正常 0.2~0.9ng/ml),促绒毛膜性腺激素(ß-hCG)58603 mIU/ml(参考值 0.0~5.0mIU/ml)。

胸片(图 2)显示双肺弥漫性多发团块影,边缘尚清,可见弥散小结节影。头颅 CT 示未见异常;腹部 B 超示肝胆胰脾、双侧肾上腺、后腹膜均正常,前列腺增生及有钙化斑,睾丸正常;甲状腺 B 超未见异常。骨骼 ECT 示右前第 6、7 肋骨有核素浓聚。

男性乳腺发育-2.png
图 2 胸正位片示两肺多发团块影 

CT 引导下肺部肿块穿刺术,穿刺组织病理结果示低分化鳞癌。

男性乳腺发育-3.png
图 3 低分化鳞癌(高倍放大)

病例解析

1. 乳房发育的机制是什么?

该男性患者发生了乳房异常发育。想要了解人类乳房发育,首先要对人类的促性腺激素有所了解,促性腺激素包括三大类:卵泡刺激素(FSH)、黄体素(LH)和促绒毛膜性腺激素(HCG),其中的 FSH 和 LH 是由垂体产生,分泌入血;HCG 由胎盘产生,通常情况下仅存在于妊娠妇女中。HCG 在妊娠时的作用在于促进黄体生成,刺激黄体细胞合成孕酮增加。

当男性体内 HCG 异常增多时,由于 HCG 能增强细胞的芳香化酶活性,使睾丸产生的雌激素增加,雌激素产生增加后会反馈抑制黄体生成素的分泌,导致雄激素继发性减少;同时雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响,可进一步使睾酮合成减少,从而进一步导致雌激素/雄激素比例失调,从而出现男性乳房发育。在本例中多种性激素增高,可能是过量的 HCG 增高所致的继发性改变。

2. 肺癌患者为什么会出现 HCG 增多?

原因尚不明确,通常认为肿瘤细胞起源于多潜能干细胞,这类干细胞有可能分化成任何一类体内细胞,包括内分泌细胞,而能分泌 HCG 的肿瘤细胞大多较为原始且分化很差,具有高度恶性的特征。

伴发促性腺激素增多综合征的肿瘤有 2 类:第一类是来自内分泌腺和生殖腺的肿瘤,包括垂体瘤、睾丸和卵巢的生殖细胞、原发于性腺以外的生殖细胞瘤、滋养层细胞肿瘤(绒毛膜上皮癌);第二类则来自非内分泌腺和生殖腺的恶性肿瘤,如肺癌、消化道肿瘤、肉瘤、脑膜瘤等。

有人发现在 165 例肺癌标本中,除类癌外,各种类型的肺癌均有 HCG 的表达,其中鳞癌的表达阳性率达 35.4%;同时其表达阳性率还与肺癌分化程度及生物学行为有关,即低分化癌和未分化癌的阳性率高于高分化癌,表达 HCG 的肺癌也更具有浸润和转移的趋向。

3. 为何乳房异常发育的肺癌患者不常见?

既然肺癌细胞分泌 HCG 的比率不低,为什么临床上并未发现很多男性患者有乳房发育呢?

这是因为要出现这样的症状,只有浓度高到一定程度才会产生临床症状,在成年男性肺癌患者中可以表现为男性乳房肿痛,生育期女性肺癌患者则出现月经量减少或者假妊娠现象。极少部分患者由于过量的 HCG 刺激甲状腺,而出现甲状腺功能亢进的临床表现。

4. HCG 在肿瘤的形成和发展中有什么作用呢?

现在研究表明,HCG 不仅能参与肿瘤的自我生长调控,促进和调控肿瘤细胞的增殖、分化和生长,抑制肿瘤细胞凋亡;还有助于肿瘤转移,并参与肿瘤的免疫逃逸(癌细胞表面的膜结合型 HCG,使得肿瘤细胞呈强阴电荷,从而抑制 NK、T 细胞、巨噬细胞等免疫细胞的活化、导致免疫细胞的活性降低甚至无能,造成肿瘤的免疫耐受)。

5. 临床上测定 HCG 有没有意义呢?

目前 HCG 作为肿瘤标志物尚没有普及,毕竟其敏感性较低,但临床上测定 HCG 的价值在于:

(1)判断肿瘤治疗效果。HCG 在血清中浓度的变化可以随着肿瘤的切除而下降,HCG 可以反应肿瘤的负荷。例如曾有报道一位 51 岁的男性患者出现男性乳房发育合并肺部肿块,其血清 HCG 和雌激素水平均增高,当切除肺部肿块后 HCG 水平迅速下降并在 3 个月后完全恢复正常。

(2)作为监测肿瘤是否复发的指标。在文献报道中,一例大细胞肺癌患者在手术切除病灶后联合化疗,血 HCG 浓度曾一度下降,但 2 个月后再度上升发现出现了病灶扩大。

(3)作为判断肿瘤是否对于化疗有效的标志物。人们发现血清 HCG 正常的肺癌患者化疗的总有效率要高于血清 HCG 增高的肺癌患者。

本文作者:杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌

编辑: 汪宇慧

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论