笔者曾遇到过一个比较有意思的病例，男性患者出现双侧乳房异常对称发育，后经确诊为肺癌。现与大家分享如下，希望能为大家提供一个新的诊断思路。
病史摘要
男性患者，46 岁，吸烟 30 余年，1 包/日。
5 个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛及右肩胛骨疼痛，呈缓慢加重，之后又有左侧肩关节痛及双侧髋关节痛。其间逐渐出现四肢无力伴感的觉异常，以右上肢明显，2 个月前右手无法持物。
1 个月前出现双下肢麻木，左小腿疼痛感，伴双侧乳房胀痛，至当地医院就诊，行颈椎片示「颈椎骨质增生」。1 周前出现鼻衄，至某医院胸片及胸腰椎片检查示「双肺多发结节及团块影，T8、T12 及 L1 椎体呈楔形改变」，发病以来患者体重减轻 5 斤。
检查身体时发现患者双侧乳房异常对称发育（图 1），但触诊未发现包块，胸壁无压痛；双肺叩清音，双肺呼吸音减低，以左侧明显，右前胸壁可及细湿罗音。心脏听诊无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，无包块及压痛。外生殖器检查未发现异常。双侧大腿的肌肉萎缩，以左侧明显；四肢肌肉萎缩，右上肢肌力 IV 级，左下肢肌力 V 级，右下肢肌力 V 级；四肢浅感觉略迟钝，病理征阴性。
图 1 患者乳房正面观
辅助检查：血常规及 C 反应蛋白正常，生化正常，血沉 68 mm/h；肿瘤指标中甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9 等均正常；性激素检查示：雌激素 2826pg/ml（参考值 15～60pg/ml），睾酮 15.9ng/ml（参考值 2.7～9.65ng/ml），孕激素 8.4ng/ml（正常 0.2～0.9ng/ml），促绒毛膜性腺激素（ß-hCG）58603 mIU/ml（参考值 0.0～5.0mIU/ml）。
胸片（图 2）显示双肺弥漫性多发团块影，边缘尚清，可见弥散小结节影。头颅 CT 示未见异常；腹部 B 超示肝胆胰脾、双侧肾上腺、后腹膜均正常，前列腺增生及有钙化斑，睾丸正常；甲状腺 B 超未见异常。骨骼 ECT 示右前第 6、7 肋骨有核素浓聚。
图 2 胸正位片示两肺多发团块影
CT 引导下肺部肿块穿刺术，穿刺组织病理结果示低分化鳞癌。
图 3 低分化鳞癌（高倍放大）
病例解析
1. 乳房发育的机制是什么？
该男性患者发生了乳房异常发育。想要了解人类乳房发育，首先要对人类的促性腺激素有所了解，促性腺激素包括三大类：卵泡刺激素（FSH）、黄体素（LH）和促绒毛膜性腺激素（HCG），其中的 FSH 和 LH 是由垂体产生，分泌入血；HCG 由胎盘产生，通常情况下仅存在于妊娠妇女中。HCG 在妊娠时的作用在于促进黄体生成，刺激黄体细胞合成孕酮增加。
当男性体内 HCG 异常增多时，由于 HCG 能增强细胞的芳香化酶活性，使睾丸产生的雌激素增加，雌激素产生增加后会反馈抑制黄体生成素的分泌，导致雄激素继发性减少；同时雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响，可进一步使睾酮合成减少，从而进一步导致雌激素/雄激素比例失调，从而出现男性乳房发育。在本例中多种性激素增高，可能是过量的 HCG 增高所致的继发性改变。
2. 肺癌患者为什么会出现 HCG 增多？
原因尚不明确，通常认为肿瘤细胞起源于多潜能干细胞，这类干细胞有可能分化成任何一类体内细胞，包括内分泌细胞，而能分泌 HCG 的肿瘤细胞大多较为原始且分化很差，具有高度恶性的特征。
伴发促性腺激素增多综合征的肿瘤有 2 类：第一类是来自内分泌腺和生殖腺的肿瘤，包括垂体瘤、睾丸和卵巢的生殖细胞、原发于性腺以外的生殖细胞瘤、滋养层细胞肿瘤（绒毛膜上皮癌）；第二类则来自非内分泌腺和生殖腺的恶性肿瘤，如肺癌、消化道肿瘤、肉瘤、脑膜瘤等。
有人发现在 165 例肺癌标本中，除类癌外，各种类型的肺癌均有 HCG 的表达，其中鳞癌的表达阳性率达 35.4%；同时其表达阳性率还与肺癌分化程度及生物学行为有关，即低分化癌和未分化癌的阳性率高于高分化癌，表达 HCG 的肺癌也更具有浸润和转移的趋向。
3. 为何乳房异常发育的肺癌患者不常见？
既然肺癌细胞分泌 HCG 的比率不低，为什么临床上并未发现很多男性患者有乳房发育呢？
这是因为要出现这样的症状，只有浓度高到一定程度才会产生临床症状，在成年男性肺癌患者中可以表现为男性乳房肿痛，生育期女性肺癌患者则出现月经量减少或者假妊娠现象。极少部分患者由于过量的 HCG 刺激甲状腺，而出现甲状腺功能亢进的临床表现。
4. HCG 在肿瘤的形成和发展中有什么作用呢？
现在研究表明，HCG 不仅能参与肿瘤的自我生长调控，促进和调控肿瘤细胞的增殖、分化和生长，抑制肿瘤细胞凋亡；还有助于肿瘤转移，并参与肿瘤的免疫逃逸（癌细胞表面的膜结合型 HCG，使得肿瘤细胞呈强阴电荷，从而抑制 NK、T 细胞、巨噬细胞等免疫细胞的活化、导致免疫细胞的活性降低甚至无能，造成肿瘤的免疫耐受）。
5. 临床上测定 HCG 有没有意义呢？
目前 HCG 作为肿瘤标志物尚没有普及，毕竟其敏感性较低，但临床上测定 HCG 的价值在于：
（1）判断肿瘤治疗效果。HCG 在血清中浓度的变化可以随着肿瘤的切除而下降，HCG 可以反应肿瘤的负荷。例如曾有报道一位 51 岁的男性患者出现男性乳房发育合并肺部肿块，其血清 HCG 和雌激素水平均增高，当切除肺部肿块后 HCG 水平迅速下降并在 3 个月后完全恢复正常。
（2）作为监测肿瘤是否复发的指标。在文献报道中，一例大细胞肺癌患者在手术切除病灶后联合化疗，血 HCG 浓度曾一度下降，但 2 个月后再度上升发现出现了病灶扩大。
（3）作为判断肿瘤是否对于化疗有效的标志物。人们发现血清 HCG 正常的肺癌患者化疗的总有效率要高于血清 HCG 增高的肺癌患者。
本文作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌
