甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近十年来全球发病率稳步上升，且多发于女性，居女性患者恶性肿瘤发病率第三位 [1]。甲状腺癌最常见的组织类型有四种：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。针对不同的病理类型，其手术治疗方案不一样。对于目前以手术治疗为首选治疗方式，2017 年 8 月 25 日，丁香园有幸采访到中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任徐震纲教授，徐教授以他多年临床经验为例为我们讲述甲状腺癌手术治疗策略与方法，并分享国内外手术治疗差异。
图：中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任医师徐震纲教授
徐教授指出国内外常用的手术治疗方式主要包括单侧甲状腺腺叶+峡部切除术、单侧甲状腺腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除或次全切除术、全/近全甲状腺切除术 [2][3]。合理的腺体切除范围可有效的降低术后复发率及并发症的发生率，改善患者预后 [4]。
由于淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，清扫淋巴节在治疗甲状腺癌手术中非常重要，但对于甲状腺癌患者是否需进行预防性淋巴结清扫一直存在争议 [5,6]。随着医学的发展，甲状腺癌手术方式向微创手术方向发展。内镜辅助手术、术中神经监测和术中甲状旁腺激素测定等各项新技术的出现，提高了甲状腺癌术前诊断的准确性，保证了手术的成功率，降低了手术风险。
一、全/近全甲状腺切除术
此术式是日本及欧美国家治疗甲状腺癌的主要方法，我国亦经常采用。2015 年美国甲状腺协会（ATA）指南中指出癌灶大于 4 cm、明显的腺体外侵犯 (cT4)、临床上有明确的淋巴结转移 (cN1) 或远处转移 (cM1) 者应行腺体全切或近全切，对于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、无腺体外侵犯的 cN0 者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除 [3]。
徐教授指出对于甲状腺滤泡状癌，由于其易侵犯血管，易转移，因此临床应该采用全甲状腺切除术。该种手术方式便于术后采用 131I 检查复发、转移及治疗，降低复发风险，提高生存率，并避免二次手术的并发症。但是全/近全甲状腺切除术后，患者将不可避免地发生永久性甲减，术后 12%-14% 的患者甲状旁腺功能受损，永久性缺钙率为 35.5%，喉返神经损伤的概率增大。
二、单侧甲状腺腺叶+ 峡部切除术
国内外甲状腺诊治指南均建议对于癌灶小于 1 cm、没有腺体外侵犯、临床上无明确的淋巴结转移 (cN0) 的患者，若无明确的对侧切除指征，可采取单侧腺叶切除术治疗；这类小的、单发的、腺体内癌灶，且患者无头颈部放射史、无家族性甲状腺癌史、且临床未发现颈部淋巴结转移，只需进行单侧腺叶切除 [2][3]。该种手术方式可减小术后并发症，减少对侧喉返神经损伤，保留甲状腺功能，且术后对侧腺叶癌变复发率低，即使出现癌变，再次手术也不困难。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，且不利于术后 131I 治疗。对于初诊时存在多发病灶的患者，采用此术式可能会导致治疗不彻底，给患者留下潜在病灶 [7]。
三、单侧甲状腺腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除或次全切除术
目前国内临床上普遍采用此手术方式，其在较大程度上切除可能存在的对侧甲状腺微小囊肿，降低局部复发率和远处转移率；若对侧甲状腺腺叶再次出现癌肿，无需手术切除，用 131I 消除残留腺体即可；并发症发生率较低，和单侧腺叶切除术比较无明显差异。2016 年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）颁布《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，共识指出对于微小乳头状癌原发灶的术式临床上通常采用一侧腺叶+峡叶切除的切除方式，不宜强调全甲状腺切除 [8]。
四、甲状腺癌颈部淋巴结清扫
颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，超声检查的阳性率达 30%，是导致复发率和死亡率增高的危险因素 [9]。颈部淋巴结转移多发于颈部中央区，但 28-33% 的患者在术前或术中检查时未发现颈部淋巴结转移，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并且中央区淋巴结转移的比例相对高，因此，国内倾向于对中央区淋巴结进行清扫。而国外只针对 cN0 的进展期（T3、T4）或者较晚期的患者进行中央区淋巴结清扫。
另外，对于较小（T1、T2）、非侵袭性、cN0 的乳头状癌患者，或大部分滤泡状癌患者，中央区淋巴结转移率仍然是非常高的，国内倾向于进行中央区淋巴结清扫，而国外对此类患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。
五、内镜切除手术
近年来，内镜技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除，还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结，既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点，在甲状腺癌的治疗中起着越来越重要的作用 [10]。但国内外专家学者对内镜是否能完全达到无瘤技术的要求、对腔镜盲区如Ⅶ区淋巴结不能彻底清扫也存在着诸多质疑。而且内镜的技术要求较高，操作医师培训周期较长，手术费用较高，不能完成根治性颈部淋巴结清扫，这些缺点也制约着内镜在甲状腺癌手术中的推广应用。
六、小结
虽然在治疗甲状腺癌的手术方法上，美国的主流学术观点是一律采用全切术，可以有效预防双侧病变，提高预后效果和生存率。但是大量研究表明，双侧病变的发生率不高、全切术和次全切术的生存率在统计学上没有明显差异、全切术对患者的伤害较大预后不理想。因此要在循证医学的基础上，给予甲状腺癌患者科学的评估和合理、规范、个体化的治疗，减少了治疗不足和治疗过度的发生。
未来甲状腺癌手术的研究方向是提高疗效，尽可能减少手术破坏性，保证患者术后各项功能正常，减轻患者痛苦，提高生存质量。手术切除仍然是甲状腺癌治疗的核心，各项外科新技术的发展必然为患者带来福音，相信这些新技术的应用可进一步减少手术并发症，缩短住院时间，减少手术瘢痕，改善患者的生活质量，提高满意度等。
最后，徐教授提出两点担心：一是目前用于晚期治疗的小分子靶向药物随着时间的推移可能出现耐药性问题，二是小分子靶向药物作用有限，并不能达到完全缓解的作用，对于靶向药物与其他药物联合使用方案非常值得以后探讨。
参考文献
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