淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，是全世界最常见的血液肿瘤。近年来我国淋巴瘤发病率呈上升趋势，目前居各类癌症的第 8 位。随着全球肿瘤治疗进入精准医学时代，淋巴瘤的治疗也进入免疫治疗新阶段。2017 年 10 月 9 日，针对我国淋巴瘤流行病学、治疗现状及最新进展等问题，江苏省人民医院血液科副主任徐卫教授接受了丁香园的采访。
图：江苏省人民医院血液科副主任徐卫教授
我国淋巴瘤发病率逐渐升高，地域分布明显
在世界范围内，虽然淋巴瘤发病率不及肺癌、胃癌，但是在整个血液肿瘤中，淋巴瘤是发病率最高的类型，远远高于白血病的发病率。近年来我国淋巴瘤的发病率逐渐升高，目前发病率约为 6.68/10 万人。从地域分布来看，发达城市和地区高于农村及偏远地区。
但由于我国除北京外，其他省市缺乏完整的流行病学统计数据，农村及偏远地区很大程度上并未真正被统计到，原因在于这些地区医疗卫生条件比较落后，部分患者也可能未去医院就诊，因此现有数据可能与真实情况有差距。江苏省目前也缺乏详细的数据，去年江苏省人民医院新诊断的包括慢性淋巴细胞白血病在内的淋巴肿瘤患者约有一千人。
利妥昔单抗联合化疗现已成为治疗弥漫大 B 细胞淋巴瘤的一线标准方案
淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两类。HL 发病率较低，约占所有淋巴瘤的 9%，预后较好，有较高的治愈率。NHL 发病率约占所有淋巴瘤的 91%，其中占比最多的是弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）。在利妥昔单抗问世之前，传统的以蒽环类为基础的 CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）方案是 DLBCL 的一线治疗。随着利妥昔单抗的应用，B 细胞 NHL 的治疗进入免疫靶向治疗时代。
目前 DLBCL 的治疗采用免疫化疗方案，即在 CHOP 基础上加上利妥昔单抗治疗（RCHOP）。RCHOP 治疗方案使得 DLBCL 患者的长期存活率得到明显改善，临床试验结果显示：相比于传统的 CHOP 方案，RCHOP 方案治疗 DLBCL 能显著延长患者的中位总生存时间达 4.9 年、中位无病生存时间超过 6.6 年，5 年无疾病进展生存率从 30% 提高至 54%。
从试验结果来看，利妥昔单抗在延长 DLBCL 患者生存期和改善预后上起到了决定性作用，利妥昔单抗联合化疗方案现已成为国际指南和中国专家一致推荐的治疗 DLBCL 的一线标准方案。此外，作为抗 CD20 单克隆抗体，利妥昔单抗除了用于 DLBCL 的治疗，也适用于其他 CD20 阳性的 B 细胞淋巴瘤，包括滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、小 B 细胞淋巴瘤等。
值得注意的是，并不是所有 DLBCL 患者都适合 RCHOP 方案，如 80 岁以上的高龄患者，他们的体能不允许进行标准的 RCHOP 治疗；侵袭性更高的淋巴瘤类型，如二次打击淋巴瘤， RCHOP 方案就可能对其无效；对于原发纵膈 B 细胞淋巴瘤，RCHOP 方案效果远远低于 R-DA-EPOCH 方案。因此临床上需根据患者的年龄、肿瘤部位、病理类型以及体能状态等具体情况，量身定做治疗方案。那么如何量身定做呢？徐教授表示，最佳方案就是在国内外指南的指导下采用个体化治疗方案，如原发性中枢神经系统淋巴瘤就不能选择 RCHOP 治疗， 因为 RCHOP 方案中的药物都不能通过血脑屏障，所以要选择中枢血药浓度高的药物来进行治疗。
利妥昔单抗进入医保：淋巴瘤患者的福音
利妥昔单抗在淋巴瘤治疗中的地位毋庸置疑，但是作为一个进口的靶向治疗药物，其价格较昂贵。徐教授介绍，患者完成八个疗程需要花费近二十万，但是在江苏省人民医院，利妥昔单抗的患者使用率仍然达 90% 以上，这是因为利妥昔单抗淋巴瘤疗效明显，能够给患者带来生存获益，甚至可以治愈，治愈率达到 70%，所以即使背负了巨大的经济负担，大多数患者也会选择规范化治疗。
2017 年 7 月下旬，利妥昔单抗进入国家医保目录。在进入医保前，每个疗程需要两万多，进入医保后，每个疗程患者只需自付七千多，给患者带来了极大的经济实惠，大大降低了患者家庭负担。而且由于利妥昔单抗治疗只需要 6～8 个疗程，不需要终身用药，总的治疗费用是有限的。利妥昔单抗进入国家医保这一政策为越来越多的淋巴瘤患者带来了福音，为提高患者生存期甚至治愈带来了新的希望。
淋巴瘤研究进展：根据分子分型选择相应的靶向药物
淋巴瘤分子分型主要是针对一些特殊类型的淋巴瘤，如 DLBCL 可以分为活化细胞型（ABC）和生发中心型（GCB）。不同分子类型淋巴瘤的发病机制、分子表达和预后完全不同，应针对不同类型的分子机制和表达通路选择相应的治疗方法，如针对 B 细胞受体（BCR）细胞通路的 BTK 抑制剂已在中国上市，但是批准的适应症是慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤的治疗，用于治疗 DLBCL 的临床试验还在进行。
另外 20% 的滤泡性淋巴瘤存在 EZH2 突变，据报道 EZH2 抑制剂对这种类型的淋巴瘤治疗有效率高达 80%-90%，而且与以往的细胞毒治疗相比，靶向治疗的副作用大大减少。随着新技术的不断发展和应用，针对不同分子类型的靶向药物会逐渐被研发并在临床实践中发挥作用。
小结
近年来我国淋巴瘤发病率呈上升趋势，目前发病率约为 6.68/10 万人，发达城市和地区发病率高于农村及偏远地区。DLBCL 是最常见的非霍奇金淋巴瘤，目前一线标准方案为利妥昔单抗联合化疗（RCHOP 方案），能显著提高 DLBCL 患者的疗效和长期生存率。但是，利妥昔单抗是进口靶向药物，价格较昂贵，患者治疗成本高，令人欣喜的是，利妥昔单抗今年 7 月被纳入国家医保，这无疑为千千万万的淋巴瘤患者带了巨大福利。
同时，随着淋巴瘤分子生物学研究的不断深入，人们对淋巴瘤发生、发展相关基因和分子靶点的研究取得了较多的积累和重要突破，如 BTK 抑制剂可用于慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤。我们相信随着淋巴瘤相关分子研究的进步、临床实践的不断积累以及国家政策的大力支持，一定能为淋巴瘤患者的治疗提供更好的方向、谋求一个更好的明天。
