近年来，以血液标本检测为主的液态活检因无创、快速等优势获得了越来越多的关注，包括了循环肿瘤细胞（CTC）和游离 DNA（ctDNA）两大类；EGFR T790M 突变是 EGFR-TKI 耐药的重要机制，其突变检测结果直接影响晚期 NSCLC 患者的治疗方案，但目前还没有标准的基于血液 ctDNA 的 EGFR T790M 突变检测方法。
2017 年 10 月 16 日，在第十八届世界肺癌大会的 IASLC-CSCO-CAALC 联合专场上，来自广东省人民医院、广东省肺癌研究所的张绪超教授报告了一项基于我国晚期 NSCLC 患者外周血 ctDNA 的 EGFR T790M 突变检测平台的比较研究。会后，丁香园就该项研究相关问题对张绪超教授进行了专访。
丁香园：请您介绍下，今天口头报告《中国晚期 NSCLC 患者血清 EGFR T790M 突变检测平台比较》的具体内容。
张绪超教授：这项研究目的是评价四种基于血液 ctDNA 的 EGFR T790M 突变检测平台的临床效能及应用价值。研究共纳入 256 例晚期 NSCLC 患者，其中 EGFR T790M 突变阴性 85 例，EGFR T790M 突变阳性 181 例（EGFR T790M 突变阳性的标准：通过四种检测平台中任意一个平台检测的结果呈阳性者即为阳性）。我们选择在不同评价时间收集患者血液标本，来监测患者基因突变的动态变化。同时，采用患者的组织标本用于其他研究。这是我们研究的初步设计。研究结果显示，Cobas、Super-ARMS、数字 PCR 和高通量测序（NGS）四种检测平台均能从血液标本中检测出 EGFR T790M 突变，但四种平台检测结果略有差别。
首先，我简单介绍下这四种突变检测技术。Cobas 是罗氏公司的标准的 EGFR 突变检测技术，也是本次研究的参照组；Super-ARMS 是厦门艾德公司的检测技术，它是一种敏感性高的实时定量基因扩增荧光检测系统（QPCR）；数字 PCR 是赛默飞的 3D 数字 PCR 检测技术；NGS 是使用燃石公司的检测技术。
研究显示，与 Cobas 法相比，其他三种突变检测技术的 T790M 突变检出率更高；肿瘤负荷较大的晚期 NSCLC 患者，即 M1b（胸腔外单个器官单个病灶转移）患者、M1c（胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移）患者的 T790M 突变检出率稍高于 M0（没有远处转移）患者、M1a（胸腔内播散/转移）患者。
此外，以 Cobas 法作为参照，其他三种技术都具有不同的检测特点，尤其是在检测的敏感性、特异性和一致性方面。Super-ARMS 具有较高的敏感性，一致性也最高； NGS 技术敏感性最高；数字 PCR 具有非常高的敏感性，但特异性最低。如果选取患者肿瘤组织作为检测标本，再利用四种检测平台来检测 T790M 突变情况，则出现了另外一种情况：Super-ARMS 具有非常高的特异性；NGS 敏感性依然最高；数字 PCR 敏感性还不错，但特异性最低。
张绪超教授做口头报告
丁香园： EGFR T790M 突变的 4 个血液检测平台一致性数据的公布，对临床 NSCLC 患者的治疗有怎样的临床意义？
张绪超教授：对于这些检测方法的临床意义还需进一步评价，因为这些检测方法能否指导肺癌的精准治疗，需要用临床用药疗效来衡量。我们团队目前有一些相关研究数据，将会在下次国际会议上公布。我们想要通过这些数据来回答，基于血液标本检测出的 T790M 突变结果在临床上是否具有很好的临床指导价值，最终希望通过血液标本突变检测结果来筛选出适合接受三代 EGFR-TKI 治疗的患者，推动肺癌的精准靶向治疗。
还有一点，我们不担心血液检测结果真阳性患者，最担心假阳性患者。鉴于与组织标本相比，血液 DNA 有一定的生物学特征，所以尽可能地去评价血液标本检测各种方法的临床效能，使它们能最好地应用于临床。
丁香园：EGFR T790M 突变检测已成为 NSCLC 患者明确耐药机制和调整治疗方案重要的参考指标。目前我国 EGFR T790M 突变检测现状如何？主要面临着哪些问题？
张绪超教授：我国 EGFR 基因突变检测情况每年均有一定的变化，包括 EGFR 敏感突变和二次突变。通过患者追踪和教育推广，可使肺癌患者突变检测比率更高。国内外指南都推荐，晚期 NSCLC 患者接受精准靶向治疗前需进行 EGFR 基因突变检测。所以我们团队通过 CSCO 指南、各类学会、其他专场会议，对医生和患者推广 EGFR 基因突变检测的重要性和相关知识，期待提高我国 EGFR 突变受检率。实际上，近几年我国 EGFR 突变受检率已逐步升高，据报道我国总体 EGFR 突变受检率约为 50%～60%，一线城市或三甲医院受检率更高。
针对今天提到的二次突变位点 T790M，以 T790M 突变为靶点的药物奥希替尼（Osimertinib）已在中国批准上市，所以我们希望每一位 EGFR T790M 突变阳性患者都能有机会使用 Osimertinib。当然，对于 EGFR T790M 突变阴性患者，不能盲目使用此类药物。因而我们要进一步提高 EGFR T790M 突变受检率和突变阳性检测的精准率。同时，我们使用不同检测方法来进行 EGFR T790M 突变检测，也是希望能进一步提高突变检测敏感性和特异性，这是我们开展此项研究的初衷。
丁香园：国内外指南都推荐，EGFR-TKI 耐药的患者要进行 EGFR T790M 突变检测，请您介绍一下，我国指南检测 EGFR T790M 突变的标准流程。什么样的患者应该接受 EGFR T790M 突变检测，应该什么时候开始检测？
张绪超教授：目前我国相关指南初步推荐的检测流程为：初诊晚期 NSCLC 患者要接受 EGFR 基因突变检测，若患者敏感突变阳性则可推荐患者考虑相应的 EGFR-TKI 治疗。而今天所讨论的二次突变 T790M 位点，建议在使用一代 EGFR-TKI 后出现耐药后进行 T790M 突变检测，该检测结果直接影响到患者是否可以使用三代 EGFR-TKI。针对 EGFR T790M 突变检测的实验流程也有一些要求，在这里就不赘述了。
丁香园：临床上应该如何选择 T790M 突变检测方法？
张绪超教授：这是一个比较现实的问题，我们进行基因突变检测目的是尽可能使适合的患者接受精准治疗。在临床实践中，目前推荐采用 CFDA 批准的试剂盒进行检测，或选择具有资质的第三方服务公司来进行检测。同时，鼓励在医院里使用批准的试剂盒来检测，或者以临床实验室自建项目（LDT）的形式进行检测，尽可能使更多晚期 NSCLC 患者接受突变检测。
张绪超教授接受丁香园采访
丁香园：目前检测环境下，您认为组织检测和血液检测有怎样的关系？
张绪超教授：这是一个非常好的问题。肿瘤组织标本检测是肿瘤基因检测的金标准，因为肿瘤组织是用药及疗效评价的靶病灶。从生物学角度看，肿瘤会释放其 DNA 到血液中去，我们才有机会能从血液中检测到相应的用药靶点。由此可见，血液标本通过严格的质控、标准的操作所得出的阳性检测结果，可以被认为是真正阳性的结果。
但有一个关键的问题，若该患者血液中的基因突变在检测敏感限以下，或者肿瘤 DNA 没有被释放到血液当中去，那么检测结果往往是阴性的，此时该阴性结果并不代表该患者是 T790M 突变阴性的，因为其肿瘤组织可能存在 T790M 基因突变。因而，我们要充分注意到临床上是否存在假阴性结果，必要时临床医生要考虑是否需要重复检测，甚至获取肿瘤组织标本来用于检测，进一步判断患者 T790M 突变情况，该结果决定患者的下一步精准治疗方案，这是非常重要的。
当然，血液检测也有它的优点，包括取材侵袭性相对小、检测流程非常快。若血液标本突变检测结果为阳性，则可确定为突变阳性患者。针对此类患者，可以实现临床快速诊断和快速用药。
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