行医之道，如临深渊，如履薄冰。
每一次医疗相关的意外，都是一个故事，都是一次教训。
反复呕吐的肝癌患者
我有一次值班，遇到一个病人，肝癌，介入术后第 3 天，诉乏力，数次呕吐胃内容物。当时，我查看医嘱发现止呕药物力度不足，就常规加强了止呕处理。
然后考虑病人介入后有反复呕吐，进食量少，为了排除水电解质紊乱，「顺手」查了一个生化急复。结果回来后吓了一大跳，BUN 30，Creat 1000。考虑急性肿瘤溶解综合征，或者肝肾综合征。予积极处理后，患者熬过了我的班，结果在次日死亡。
故事到此就结束了。幸好我当时发现了该情况，并及时请示报告了上级医生。还有特别重要的是，及时告知病人家属患者当时的病情，并积极进行处理；病人在处理后病情无好转，也及时反馈给家属，让病人家属的心里有一个「软着陆」的过程。家属最终对患者病情变化及死亡均无异议。
如果当时我没有「顺手」查那个救命稻草般的生化，事情的演变会是怎么样呢？如果病人真的是在毫无觉察的时候突然濒死，而处理者又未及时发现病因，结果又会如何呢？
这次我很意外的以一个「工兵」的身份，排雷成功，是我的内科底子帮我过了这一关。
总结：
1. 当病人情况变化的时候，我们必须考虑的一个情况是：病人的内环境怎么样了？
2. 当我们想了解病人内环境的情况时，必须做的一个事情是：血常规，急复！ 生化，急复！肝功，急复！
干咳 1 月余的「肺癌」患者
一患者，50 多岁，因干咳一月，外院 CT 示双肺多发肿块入院。既往于 20 年前，在乡卫生院行甲状腺肿块切除术。查体，左锁骨上约 2 cm 淋巴结，固定，质偏软。初步考虑肺癌肺内转移。行活检，病理示转移性中分化腺癌。
上级肿瘤内科主任医师综合资料后，考虑为肺腺癌，四期，拟行化疗。
但我有两点质疑：1. 病人一般情况很好，仅有轻微干咳。2. 淋巴结质偏软，而通常肺癌转移淋巴结很硬。
于是我找到病理科医生，问「镜下观很像肺腺癌吗？有没有甲状腺癌的可能？」
病理医生听我一说，重新阅片，告诉我有甲状腺癌的特点。补做相关免疫组化，结果显示 TG(+)，TTF-1(+)。行碘 131 吸附试验，结果显示阳性。最终确认甲状腺癌。
转头颈外科，行甲状腺全切，但未见癌。后行碘 131 内放疗。目前已有 2 年，尚好。回想之余，险些误诊误治，给患者带来不必要的痛苦。
后来和一病理科同学聊起，他当时在某知名医院读研究生，告诉我他们医院一些知名外科老教授经常去病理科探讨，为病人解决好多实际问题。
总结：
肿瘤科医生要和病理科医生多沟通，这一点很有必要。
贫血难以纠正的「胃癌」患者
一天夜班，外科请急会诊。接待会诊的是一名研究生，是他自作主张，晚上在病房加班的时候做出会诊决定的。
理由是：一位胃癌患者，明天准备手术，但是他发现患者贫血明显，而且经过输血后，贫血的纠正并不明显。而且患者的贫血与一般的胃癌慢性失血是不一致的，他担心会有别的情况。
看患者时，正在做肠道准备，因为明天的手术已经约好了。
血常规显示患者有中度的贫血和血小板减少，血小板大概 3～5 万的水平，白细胞中有一些异常的单核细胞。
追问病史，患者近期有发热（感染）、体力的下降（贫血）；查体，胸骨有明显的压痛，后者一般见于急性白血病。
病理中，患者门诊胃镜活检报：胃低分化腺癌。
即要求暂取消次日的手术，理由很简单，患者的血象很难耐受如此的手术，况且目前高度怀疑血液系统疾病。
主管的上级医师此时来到病房，要我给患者一个说法，因为这个患者由于特殊的原因，已经推迟了一次手术，现在「不能再拖了」。
我只能去涂片，见到外周血有大量的幼稚细胞，此时白血病的诊断已经八九不离十，当时是夜里十一点。
次日，患者骨髓图片示：急性髓细胞性白血病，考虑 m5 可能性大。
主管医生大概考虑到前一天反复要我给他说法，现在他没有说法了，所以没有再请我会诊，而是把这个患者转到另外一个医院。
随访的结果，患者进一步的检查，诊断为急性早幼粒细胞性白血病。经过维甲酸诱导治疗，获得完全缓解。在缓解期检查胃镜，准备手术，发现病变已经消失，考虑胃局部的病变有可能是白血病细胞浸润的结果。
现在想起来都后怕，急性早幼粒细胞白血病以出血为特点，可以想象，患者倘若手术，会连手术台都下不了的。
总结：
1. 临床要严格掌握指征。比如这个患者，中度的贫血和血小板减少，手术风险是非常大的，单纯根据这一条，也许要暂停手术。
2. 不要放过任何蛛丝马迹，不要有任何侥幸的心理。危险，往往发生在一时的疏忽上。
3. 对于金标准，也要多一个心眼。患者的病理，很可能是取材比较少，而白血病细胞分化的原因，使病理科医生考虑「癌」。
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