3 个临床病案,6 条宝贵总结

2017-10-12 07:00 来源:丁香园 作者:丁香园论坛
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行医之道,如临深渊,如履薄冰。

每一次医疗相关的意外,都是一个故事,都是一次教训。

反复呕吐的肝癌患者

我有一次值班,遇到一个病人,肝癌,介入术后第 3 天,诉乏力,数次呕吐胃内容物。当时,我查看医嘱发现止呕药物力度不足,就常规加强了止呕处理。

然后考虑病人介入后有反复呕吐,进食量少,为了排除水电解质紊乱,「顺手」查了一个生化急复。结果回来后吓了一大跳,BUN 30,Creat 1000。考虑急性肿瘤溶解综合征,或者肝肾综合征。予积极处理后,患者熬过了我的班,结果在次日死亡。

故事到此就结束了。幸好我当时发现了该情况,并及时请示报告了上级医生。还有特别重要的是,及时告知病人家属患者当时的病情,并积极进行处理;病人在处理后病情无好转,也及时反馈给家属,让病人家属的心里有一个「软着陆」的过程。家属最终对患者病情变化及死亡均无异议。

如果当时我没有「顺手」查那个救命稻草般的生化,事情的演变会是怎么样呢?如果病人真的是在毫无觉察的时候突然濒死,而处理者又未及时发现病因,结果又会如何呢?

这次我很意外的以一个「工兵」的身份,排雷成功,是我的内科底子帮我过了这一关。

总结:

1.  当病人情况变化的时候,我们必须考虑的一个情况是:病人的内环境怎么样了?

2. 当我们想了解病人内环境的情况时,必须做的一个事情是:血常规,急复! 生化,急复!肝功,急复!

干咳 1 月余的「肺癌」患者

一患者,50 多岁,因干咳一月,外院 CT 示双肺多发肿块入院。既往于 20 年前,在乡卫生院行甲状腺肿块切除术。查体,左锁骨上约 2 cm 淋巴结,固定,质偏软。初步考虑肺癌肺内转移。行活检,病理示转移性中分化腺癌。

上级肿瘤内科主任医师综合资料后,考虑为肺腺癌,四期,拟行化疗。

但我有两点质疑:1. 病人一般情况很好,仅有轻微干咳。2. 淋巴结质偏软,而通常肺癌转移淋巴结很硬。

于是我找到病理科医生,问「镜下观很像肺腺癌吗?有没有甲状腺癌的可能?」 

病理医生听我一说,重新阅片,告诉我有甲状腺癌的特点。补做相关免疫组化,结果显示 TG(+),TTF-1(+)。行碘 131 吸附试验,结果显示阳性。最终确认甲状腺癌。

转头颈外科,行甲状腺全切,但未见癌。后行碘 131 内放疗。目前已有 2 年,尚好。回想之余,险些误诊误治,给患者带来不必要的痛苦。

后来和一病理科同学聊起,他当时在某知名医院读研究生,告诉我他们医院一些知名外科老教授经常去病理科探讨,为病人解决好多实际问题。

总结:

肿瘤科医生要和病理科医生多沟通,这一点很有必要。

贫血难以纠正的「胃癌」患者

一天夜班,外科请急会诊。接待会诊的是一名研究生,是他自作主张,晚上在病房加班的时候做出会诊决定的。

理由是:一位胃癌患者,明天准备手术,但是他发现患者贫血明显,而且经过输血后,贫血的纠正并不明显。而且患者的贫血与一般的胃癌慢性失血是不一致的,他担心会有别的情况。

看患者时,正在做肠道准备,因为明天的手术已经约好了。

血常规显示患者有中度的贫血和血小板减少,血小板大概 3~5 万的水平,白细胞中有一些异常的单核细胞。

追问病史,患者近期有发热(感染)、体力的下降(贫血);查体,胸骨有明显的压痛,后者一般见于急性白血病。

病理中,患者门诊胃镜活检报:胃低分化腺癌。

即要求暂取消次日的手术,理由很简单,患者的血象很难耐受如此的手术,况且目前高度怀疑血液系统疾病。

主管的上级医师此时来到病房,要我给患者一个说法,因为这个患者由于特殊的原因,已经推迟了一次手术,现在「不能再拖了」。

我只能去涂片,见到外周血有大量的幼稚细胞,此时白血病的诊断已经八九不离十,当时是夜里十一点。

次日,患者骨髓图片示:急性髓细胞性白血病,考虑 m5 可能性大。

主管医生大概考虑到前一天反复要我给他说法,现在他没有说法了,所以没有再请我会诊,而是把这个患者转到另外一个医院。

随访的结果,患者进一步的检查,诊断为急性早幼粒细胞性白血病。经过维甲酸诱导治疗,获得完全缓解。在缓解期检查胃镜,准备手术,发现病变已经消失,考虑胃局部的病变有可能是白血病细胞浸润的结果。

现在想起来都后怕,急性早幼粒细胞白血病以出血为特点,可以想象,患者倘若手术,会连手术台都下不了的。

总结:

1. 临床要严格掌握指征。比如这个患者,中度的贫血和血小板减少,手术风险是非常大的,单纯根据这一条,也许要暂停手术。

2. 不要放过任何蛛丝马迹,不要有任何侥幸的心理。危险,往往发生在一时的疏忽上。

3. 对于金标准,也要多一个心眼。患者的病理,很可能是取材比较少,而白血病细胞分化的原因,使病理科医生考虑「癌」。

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编辑: 汪宇慧

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