丁香园：程教授您好，随着医疗政策的进一步完善，如吉非替尼这类 EGFR-TKIs 靶向药物进入医保名单，这能大幅度提高靶向药物在临床实践的使用率，您觉得这对未来的肺癌的精准靶向治疗有怎样的意义？
程颖教授：首先，在国家政策的调整下，越来越多 EGFR-TKIs 靶向药物被纳入医保目录，这是一件非常利国利民的喜事。
我国肺腺癌患者 EGRF 基因敏感性突变阳性率为 50%～60%，过去十多年里，EGFR-TKIs 已逐渐成为 EGRF 基因突变晚期 NSCLC 患者的一线标准治疗。从以吉非替尼为代表的一代 EGFR-TKIs 到以奥希替尼为代表的三代 EGFR-TKIs，在一定程度上其反应率、无进展生存期（PFS）、生活质量方面较标准化疗有更好的临床获益。但是，鉴于我国国情和之前的医疗保险制度，EGFR-TKIs 类药物临床使用比例非常低，很多患者无力承担治疗成本。
自 EGFR-TKIs 相继进入医保后，更多肺癌患者能够使用 EGFR-TKIs 药物。比如，去年我们吉林省通过地方谈判将吉非替尼纳入新农合报销，接着今年被纳入国家医保，所以现在吉林省的肺癌患者，无论职工医保、城镇居民医保或新农合，都能从中得到获益，大大提高了生存期和生活质量。同时，推动了我国精准医疗的真正落地，为我国真正实现同质化医疗服务起到一个积极的作用。
丁香园：如今，精准医学在肺癌治疗领域高速发展，如果说以前人们对精准医学的认知是 1.0 时代，那么现在精准医学的大规模利用可以说是 2.0 时代，请问您觉得与 1.0 时代相比，2.0 时代有哪些进步和飞跃？
程颖教授：精准医学 2.0 时代本质是指精准医学的落地，能根据每位患者的特征量体裁衣式地制定个体化治疗方案。肺癌的精准医学的发展除了依赖医学领域的不断努力和探索外，更重要的是，作为一名医者要思考如何能够让更多潜在能从 EGFR-TKIs 中获益的患者使用到此类药物。
以我们吉林省为例，我们建立了吉林省肿瘤专科医疗联盟，包含 15 家联盟单位医院。我们吉林省肿瘤医院为示范医院，引领基层医院医生掌肿瘤疾病知识和技能；基层单位开展 EGFR 基因突变检测若有困难，可以由吉林省肿瘤医院来完成，检测阳性的病人再推荐到基层去做治疗。若想使精准医疗 2.0 的时代落地，构建一个能为肿瘤患者提供优质便利的肿瘤诊疗服务，我们还有很多工作要完成，包括医疗层面、管理层面和政策层面上还需要进行更多的探索。
丁香园：现在中外指南都推荐肺癌患者在接受靶向治疗前先进行基因检测，但实际上会遇到各种挑战。中国患者的基因突变阳性诊断率依然很低，现在 EGFR-TKIs 进入全民时代，我们应当如何应对基因检测的普及问题?
程颖教授：中国肺癌基因检测层面存在很多问题，需要一个循序渐进的解决过程。最初我们不知道 EGFR-TKIs 适用的患者人群，存在盲目使用现象；接着，我们选择优势人群使用 EGFR-TKIs，主要是女性肺腺癌患者；如今，我们虽了解 EGFR-TKIs 适用于 EGFR 基因突患者，但盲目使用 EGFR-TKIs 情况仍存在。
我们课题组所做的一个中国北方医院回顾性研究，调查北方地区医院 EGFR 基因突变检测比例。结果显示，三级医院 EGFR 基因突变检测比例约 50%～60%，基层医院还不到 20%。所以说目前基因检测问题非常严峻，因为仅检测 EGFR 基因突变检测阳性的病人，医保才能够给予报销。因而，未来肺癌基因突变检测方面真的需要很多后续的工作，例如建立医疗专科联盟检测中心，将把所有标本都送到中心做检测，之后患者在基层机构使用药物治疗。
丁香园：在近期公布的最新数据 ADJUVANT 临床研究中，吉非替尼作为辅助治疗与化疗方案相比，显著提高了 EGFR 突变的非小细胞肺癌患者临床无病生存期，特别是淋巴结分期 N2 的患者获益更显著，您觉得这对未来临床策略会产生怎样的影响，EGFR-TKI 靶向治疗能否取代辅助化疗？
程颖教授：EGFR-TKIs 最初用于晚期 NSCLC 患者的二、三线治疗，逐渐成为晚期 EGFR 基因突变阳性 NSCLC 患者的一线治疗药物，但是对已接受完去性手术切除的 EGFR 基因突变患者，TKIs 的应用尚存争议。
ADJUVANT 研究表明，相比于标准辅助化疗，吉非替尼组中位无病生存期（DFS）显著延长 10.7 个月，其中淋巴结状态分期 N2 患者获益更大。这个研究结果是令人振奋的，但会给肺癌辅助治疗带来什么样变化呢？到目前为止，我认为该研究结果还不能完全用来指导临床实践，还需要更多研究来进一步来验证。
丁香园：还有最后一个问题，看到 ADJUVANT 的一系列临床研究，靶向药物已经进军辅助治疗，结合肺癌的精准 2.0 时代，您对靶向药物未来的发展方向有和建议和期待？
程颖教授：近年来许多临床研究显示，在一定程度上 EGFR 突变阳性患者采用 TKIs 治疗能取得优于标准治疗更好的临床获益。ARCHER1050 研究指出，达克替尼中位 PFS 可达 14.7 个月；FLAURA 研究表明奥希替尼一线治疗局部晚期或转移性 EGFR 阳性 NSCLC 中位 PFS 达到 18.9 个月，相比当前标准疗法的 10.2 个月显著延长。
TKIs 作为晚期 EGFR 突变阳性 NSCLC 患者的一线治疗方案，未来还有很多问题值得我们去深入思考。例如，基于基因检测和生物信息分析结果如何制定个体化靶向治疗方案？对于 EGFR 突变阳性患者，是否可直接使用三代 TKIs？患者产生 EGFR-TKIs 获得性耐药的机制是什么？以上都是肺癌靶向治疗热潮中急需解决的问题。随着越来越多的靶点和相应的靶向药物被发现，肺癌精准治疗会面临怎样的新机遇和新挑战，让我们大家拭目以待。
