结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，我国结直肠癌发病率和死亡率整体呈上升趋势。自精准医疗计划提出以来，结直肠癌的个体化治疗也一直是大家非常关注的领域。2017 年 9 月 15 日，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任蔡三军教授接受了丁香园的采访，为我们介绍了结直肠癌的治疗现状和精准医疗时代下结直肠癌个体化治疗的现状与展望。
我国结直肠癌发病和治疗现状不容乐观
近三十年来，随着人们生活水平的提高及人口老龄化，我国结直肠癌发病率明显上升，年均增长率已达 3% 以上。不同地区结直肠癌发病率有一定差异，据相关资料统计上海市结直肠癌年均增长率为 4%，仅次于居首位的肺癌发病率。而在台湾和香港，结直肠癌发病率居于恶性肿瘤首位。
精准医疗时代下结直肠癌的个体化治疗现状
首先大家要区分肿瘤个体化治疗和精准治疗两个概念。个体化治疗的本质是根据肿瘤患者的具体生物学特点选择适合的治疗方法，包括内科治疗、外科治疗、放射治疗等。而精准治疗是一种基于前沿技术的快速进步而发展起来的新型治疗模式，强调通过基因组学、代谢组学和蛋白组学检测来反映患者和肿瘤的生物学特点，判断患者的预后以及哪种治疗对患者更有价值，为患者制订个体化治疗方案，目前重点关注内科治疗和预后。
如何选择合适的治疗药物是困扰结直肠癌治疗的一个关键性难题，目前有一些新技术可以指导结直肠癌的个体化治疗，如基因检测。对于 K-ras 基因突变的患者，不选择西妥昔单抗而是选用贝伐珠单抗治疗；对于 BRAF 基因突变患者，使用三药化疗联合贝伐珠单抗治疗；对于错配修复基因缺失型晚期结直肠癌，采用 PD-1/PD-L1 单抗治疗。
基因检测指导下靶向药联合治疗也是结直肠癌治疗方向之一，目前国际上正在开展一些靶向药联用治疗结直肠癌的临床试验，比如 BRAF 抑制剂（达拉菲尼）+MEK 抑制剂（曲美替尼）+EGFR 抑制剂（帕尼单抗）联用治疗 CRC 的临床试验。采用不同靶向药物阻断某通路的不同位点（如 Ras 通路），理论上会获得比较好的疗效，但目前尚无比较成功的临床实践案例。即使临床试验成功，试验结果转化到实际临床应用中还需要经历漫长的过程。
目前基因检测检测指导下的结直肠癌个体化治疗处于精准医疗的初级探索阶段，对于精准医疗未来还有很长的路要走，但不可否认，靶向治疗、个体化治疗是精准医疗未来的发展方向，为精准医疗的下一步发展打下基础。
精准医疗时代下结直肠癌的个体化治疗进展
除了基因检测外，国内外还有一些新技术能指导结直肠癌的个体化治疗，如药敏试验。药敏试验能用于靶向药物、化疗药物、靶向药物联合的疗效预测。在上世纪八九十年代就研究者就开始利用裸鼠肿瘤种植组织来做药敏试验，但耗时长、成功率低。近年来药敏试验主要包括有体内药敏（患者异体肿瘤移植模型，PDX）和体外药敏检测，但因 PDX 价格过高而临床应用很少。
目前国内出现了一些新的药敏试验方法，如智康博药公司研发的体外药敏检测技术。与以往原代细胞培养技术不同，他们进行高选择性地肿瘤细胞增殖，形成肿瘤细胞群，建立肿瘤组织微环境；从第一代 MTT 检测发展到第三代条件重编程（Conditional Reprogramming，CR）微肿瘤检测，这是技术上的革新，主要体现在：肿瘤细胞培养成功率提高（>90%）、药敏检测耗时短（两周）、准确度高和相对误差小。目前智康博药与北京大学肿瘤医院、北京协和医院等医院合作开展相关临床研究，在一些患者的探索性临床试验上已取得了一定的效果。
小结
自 2015 年美国前总统奥巴马提出「精准医学」计划以来，中国紧跟发达国家步伐，在肿瘤等多个疾病领域都朝着精准医疗方向前进。在结直肠癌的精准治疗方面，靶向药物的出现为晚期结直肠癌患者带来了希望，未来的发展方向是如何合理的选择靶向药物和制定个体化治疗方案。而药敏试验技术的不断革新为靶向药物、化疗药物以及靶向药物联合的疗效预测提供了有力的技术支持，为实现结直肠癌患者的个体化治疗奠定坚实的基础。
