缺了就补？维生素 D 可没那么简单！

近日逛丁香园论坛，发现这样一则站友提问：

目前临床上维生素 D 制剂种类繁多，不少医生在药物选用上仍存在疑惑或误区。借此机会，将临床常用的维生素 D 制剂的特征归纳如下，以期对治疗选择有些许帮助。

维生素 D 的生理功能

维生素 D 是人体必需的一种脂溶性维生素，包括维生素 D₁～D₅多种形式，其中以维生素 D₂（麦角钙化醇）和维生素 D₃（胆骨化醇）为主，二者合称为钙化醇。维生素 D 在肝、肾进一步转化为骨化三醇，作为一种激素重新进入血液循环，调节钙、磷的吸收，促进骨骼的生长和重构。

维生素 D 缺乏可导致小儿佝偻病、成年人骨软化症和骨质疏松等。最新研究表明维生素 D 缺乏还可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能。

维生素 D 的合成与转化

人体皮下储存有从胆固醇生成的 7-脱氢胆固醇，即维生素 D₃原，在紫外线的照射下，可转变成维生素 D₃，进入血液的维生素 D₃与维生素 D 结合蛋白结合后运输。

维生素 D₃在肝微粒体 25-羟化酶的催化下，被羟化为 25-羟维生素 D₃（25-OH-D₃）。25-OH-D₃是血浆中维生素 D₃的主要存在形式，也是在肝中的主要存储形式。

25-OH-D₃在肾小管上皮细胞线粒体 1-α羟化酶的作用下，生成维生素 D₃的活性形式 1,25-二羟维生素 D₃ [1,25-(OH)₂-D₃] ，1,25-二羟维生素 D₃作为激素，经血液运输至靶细胞发挥作用。

图 1   维生素 D 在体内的转化过程

维生素 D 缺乏的定义

美国医学研究所对维生素 D 缺乏的定义如下：

（1）维生素 D 缺乏：25-OH-D＜20 ng/mL；

（2）维生素 D 不足：21 ng/mL ≤ 25-OH-D＜29 ng/mL；

（3）维生素 D 充足：30 ng/mL ≤ 25-OH-D＜100 ng/mL。

临床常用维生素 D 补充制剂

1. 阿法骨化醇

即 1-羟维生素 D₃（1-OH-D₃），服用后在肝脏被迅速转化成 1,25-二羟基维生素 D₃，后者为维生素 D₃的代谢物，能起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。由于这一转化过程十分迅速，故阿法骨化醇的临床效应与 1,25-二羟维生素 D₃ 基本一致。

阿法骨化醇无需肾脏转化，可用于肾性骨病；此外，老年患者因 1α-羟化酶活性几乎消失，宜选择阿法骨化醇补充维生素 D₃。

2. 骨化三醇

即 1,25-二羟维生素 D₃，是维生素 D₃ 的活性形式，可促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化，纠正低血钙及过高的血碱性磷酸酶和甲状旁腺素浓度。

该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量（约 800 mg/d，不应超过 1000 mg/d），在治疗开始时的需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善，部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。

骨化三醇无需肝、肾转化即可起效，因此可用于肝、肾功能不全的患者。

3. 维生素 D₃ 和碳酸钙维生素 D₃

维生素 D₃ 需经肝、肾转化后才可发挥作用，因此不宜用于肝、肾功能不全的患者，以免影响维生素 D₃ 的临床疗效，且可能加重肝、肾负担。碳酸钙维生素 D₃ 为复方制剂，主要成分为碳酸钙和维生素 D₃，适用于需同时补充钙和维生素 D 的肝、肾功能正常患者。

表 1   常见维生素 D 补充制剂的临床应用 

用药过程中的注意事项

1. 警惕高钙血症

维生素 D 类药物在使用过程中，高钙血症的发生率较高，尤其是骨化三醇，严重者甚至可出现血管、肾皮质、心肌、肺和胰腺等组织的转移性钙化和功能障碍。

为了预防高钙血症，应根据患者血钙水平，决定每日最佳剂量，起始治疗可能使用最小剂量，定期复查血钙水平以调整用量。若用药期间，患者血钙浓度比正常值（9～11 mg/dL，或 2250～2750 μmol/L）高出 1 mg/dL 或血肌酐大于 120μmol/l，则需减少剂量或中止治疗，直至血钙正常。

2. 维生素 D 中毒

维生素 D 为脂溶性维生素，超剂量服用可在体内蓄积出现药物中毒。急性中毒的症状包括食欲减退、头痛、呕吐、便秘，慢性中毒的表现为营养不良（乏力、体重减轻）、感觉障碍等。

实验室检查可见血清 25-OH-D＞375nmol/L（150ng/ml），同时出现血钙、尿钙增加，尿蛋白或血尿素氮增加。X 线表现长骨临时钙化带过度钙化，密度增高，骨皮质增厚，其他组织器官可出现异位钙化灶。

急性中毒时的处理措施：（1）洗胃或诱导呕吐，以防药物的进一步吸收；（2）以液体石蜡促进粪便排泄；（3）建议重复测定血钙，如血钙持续增高可使用磷制剂和皮质类固醇，并采取措施以适当利尿。

阿法骨化醇、骨化三醇及碳酸钙维生素 D₃ 的复方制剂等各种产品，均为维生素 D 类药物，临床应用时根据患者病情需要时选择其中一种即可，不能重复给药，并告知患者不需额外补充其他包含维生素 D 的药物。

参考资料

1. 全国佝偻病防治科研协作组中国优生科学协会小儿营养专业委员会。维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议。

2. 中国老年学学会骨质疏松委员会。维生素 D 学科组专家委员会维生素 D 与成年人骨骼健康应用指南（2014 年标准版）。

3. 药品说明书：碳酸钙维生素 D₃、阿法骨化醇、骨化三醇等。